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本文是《英国医学杂志》（BMJ）针对英国国立健康与临床优化研究所（NICE）新版指南发表的系列综述中的一篇，这些综述强调了指南在临床实践中的一些重要建议，特别是针对当前还不确定或有争论的问题进行了详细阐述。

12年前发布了一个国际公认的慢性肾脏疾病（CKD）定义和分层标准，之后围绕CKD的鉴别，进展的风险因素和重要的预后因素产生了各种研究和文献。这也刺激了关于CKD定义标准，以及老龄化对于CKD及其预后影响的不断讨论。

NICE根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的指南和大型观察研究的预后数据，修订了之前的CKD分层建议。NICE承认更好对于存在不良预后风险的CKD患者的鉴别是有需要的，这覆盖了CKD管理相关的关键领域，包括GFR监控的频次，CKD的进展，急性肾损伤和肾素-血管紧张素系统阻断。这篇综述总结了NICE新版指南中的最新建议。

一、对于CKD的调查

1. 临床实验室应该：

应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算肌酐-GFR，并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质；

使用的肌酐分析方法（例如，酶法）与同位素稀释质谱分析方法无偏倚；

肌酐分析参加英国国家室间质量评价计划；

（新建议）[根据高质量的观察性研究和指南开发组（GDG）的经验和意见]

2. 考虑在初始诊断阶段使用胱抑素C-GFR确认或排除CKD患者：

估算的肌酐—GFR维持在45-59mL/min/1.73m2至少90天；

无蛋白尿[尿液白蛋白/肌酐比值（ACR）<3mg/mmol]或其他肾脏病标志物；

（新建议）[根据高质量的观察性研究， GDG的经验和意见]

肾脏病标志物包括蛋白尿（ACR>3mg/mmol），尿沉渣异常（血尿、红细胞管型、白细胞管型、卵圆脂肪体或脂肪管型、颗粒管型和肾小管上皮细胞），肾小管功能紊乱导致的电解质和其他异常，组织学检查异常，影像学检查结构异常和肾移植术后。胱抑素C是一种替代性的内生滤过标志物，可以用来评估GFR。

在GFR大于45 mL/min/1.73m2的人群中，胱抑素C作为临床预后预测标志物，其评估的GFR比使用血清肌酐评估的GFR更有效，特别是针对没有蛋白尿的人群。

3.以下情况不宜诊断为CKD：

肌酐评估GFR为45-59mL/min/1.73m2；

胱抑素C评估GFR大于60mL/min/1.73m2；

无其他肾脏病标志物；

（新建议）[根据高质量的观察性研究，成本效益分析和GDG的经验和意见]

4. 在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR的敏感性更高，优于总蛋白/肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR≧70mg/mmol）的定量和监测，可以应用总蛋白/肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用ACR。

（更新建议）[根据GDG的经验和意见]

5.针对具有下列危险因素的CKD人群，应用肌酐-GFR和ACR进行检测：

糖尿病；

高血压；

急性肾损伤；

心血管疾病（缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑血管疾病）；

结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大；

伴有潜在肾损伤的多系统疾病，例如系统性红斑狼疮；

具有终末期肾病（ESRD）家族史（GFR分层G5期）或遗传性肾脏疾病；

机会性检出血尿。

（更新建议）[根据高质量个人患者数据的Meta分析]

GFR降低与不良预后风险相关；

ACR升高结合GFR降低成倍增加不良预后的风险。

（新建议）[根据高质量个人患者数据Meta分析和GDG的经验和意见]

二、慢性肾脏病分层

应该使用GFR和ACR相结合进行CKD分层（见图1），但须注意：

ACR升高与不良预后风险相关。

三、肾脏超声的适应症

对以下CKD人群提供肾脏超声检查：

CKD加速进展（参见“CKD进展定义”部分）；

具有可见或持续性不可见血尿；

具有尿路梗阻症状；

具有多囊肾病家族史且年龄大于20岁；

GFR小于30mL/min/1.73m2（GFR分层为G4或G5）；

肾病专家认为需要肾脏活检。

（更新建议）[根据GDG的经验和意见]

具有过去模式的GFR和ACR（但是需注意CKD的进展是非线性的）；

合并症，特别是心衰；

治疗的变化（例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、非甾体抗炎药和利尿剂）；

并发疾病；

是否选择了保守治疗；

（新建议）[根据回顾性队列研究的直接证据和GDG经验和意见]

四、监控的频率

使用图1指导具有CKD或CKD风险人群的GFR监控频率，但是其适用于以下人群：

在急性肾衰发生至少2-3年后，应监控患者CKD的发生和发展，即使血清肌酐水平已经回到基线水平。

（新建议）[根据回顾性队列研究中等质量证据]

寻找CKD的根本原因

五、CKD进展定义

CKD加速进展的确定：

GFR持续降低25%以上，12个月内GFR分层发生变化；

每年GFR持续降低15mL/min/1.73m2。

（新建议）[根据回顾性队列研究的高质量证据和GDG经验和意见]

六、自身管理

确保有一个系统用于：

告知CKD患者诊断结果；

让CKD患者参与治疗的决策；

支持患者自我管理（包括提供血压、戒烟、运动、饮食和用药信息），并让患者有知情选择权。

（新建议）[根据定性研究的高质量证据，成本效益证据和GDG经验和意见]

根据目前的指南，患者应该进行锻炼，达到健康体重，停止吸烟和限制盐的摄入（6g/天）。

七、转诊指证

1. 符合下列条件的CKD患者应该转诊至专家评估：

GFR小于30mL/min/1.73m2（GFR分层为G4或G5），伴或不伴糖尿病；

ACR大于70mg/mmol，除非知道其是由于糖尿病引起，并已经得到了适当的治疗；

ACR大于30 mg/mmol（分层为A3），伴有血尿；

GFR持续降低25%以上并分层变化，或一年内GFR持续降低15mL/min/1.73m2以上；

尽管治疗中至少使用了四种抗压药，但是高血压控制依然不佳

已知或怀疑存在罕见或遗传性CKD病因；

怀疑存在肾动脉狭窄。

（更新建议）[根据GDG经验和意见]

2. 伴有肾流路障碍的CKD患者应该转诊至泌尿科治疗，除非需要紧急的医疗干预，例如，为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。

八、药物治疗

1. 抗压药的选择和血压控制

（1）为符合以下条件的CKD患者提供一种低成本的肾素-血管紧张素系统拮抗剂：

糖尿病及ACR大于3mg/mmol（分层为A2或A3）；

高血压及ACR大于30mg/mmol（分层为A3）；

ACR大于70mg/mmol（不考虑高血压或心脑血管疾病）。

（新建议）[根据随机对照研究证据和成本效益证据]

在70岁以上的人群中，这些标准的证据力度是有限的。

（2）对CKD患者，不要联合提供肾素-血管紧张素系统拮抗剂。

（新建议）[根据随机对照研究证据]

（3）对于CKD伴有高血压和ACR小于30mg/mmol（分层A1和A2）的患者，如果没有糖尿病，遵循NICE高血压临床指南127中的治疗建议。

（新建议）[根据随机对照研究证据和成本效益证据]

对于CKD伴有糖尿病、ACR大于3mg/mmol（分层A2和A3）和高血压的患者，血压控制建议没有更新。

（4）对于CKD患者，要将收缩压控制在140mmHg以下（目标范围120-139mmHg），舒张压在90mmHg以下。

（5）对于CKD伴有糖尿病并且ACR大于70mg/mmol（分层为A3）的患者，要将收缩压控制在130mmHg以下（目标范围120-129mmHg），舒张压在80mmHg以下。

2. 口服抗血小板药物和抗凝药物

为CKD患者提供抗血小板药物进行心血管疾病的二级防御，但应该注意出血风险。

（新建议）[根据观察性研究和GDG经验和意见]

九、需要克服的障碍

CKD的诊断阈值和进展的定义依然存在争议。在成年人群中，CKD-EPI可以减少GFR评估偏倚，具有更高的精度，对于高死亡风险人群的分层更加准确（包括心血管死亡、心肌梗死、CKD进展和终末期肾病）。在新的CKD分类中，尿液ACR的分层补充了GFR的分层的不足。

有证据显示，低GFR和高ACR都与死亡率、心血管事件、终末期肾病和急性肾损伤独立相关。这个很重要，因为尽管缺乏不同ACR分层中的干预实验，但是尿蛋白可以增加急性肾损伤风险，急性肾损伤预示着CKD的发生。对于不伴有明显蛋白尿（GFR在45-59mL/min/1.73m2，分层为G3a-A1）的CKD患者，特别是老年人，过度诊断的担心一直存在，可以应用胱抑素C来鉴别这些高风险，包括终末期肾病，以及克服潜在过度诊断的担心。

另一个有争议的地方是CKD进展的定义。有更多证据支持的建议试图承认血清肌酐在评估GFR时本身的变异性和肾脏疾病发展的非线性。我们使用名词“加速发展”报道CKD患者GFR下降可能更低。最后，GFR和ACR分层为CKD患者监测频率提供了一个模板，并可以为制定转诊的决定提供帮助。

图1 应用GFR和ACR进行CKD分类和GFR监控频率（阴影的深浅代表CKD严重程度，数字代表GFR监控频率）