罗曼宇 吉林大学第二医院

一、期待美丽的邂逅：

张阿姨的透析生涯已经过了十个年头，每周三次，雷打不动。她左前臂上的动静脉内瘘，是她名副其实的“生命线”。但这条生命线，也给她带来了不小的痛苦。每次透析，看着护士拿着明晃晃的锐利针头寻找血管，她都忍不住别过头去。那一下刺入的锐痛，以及之后四小时里手臂僵直的不适感，都让她对透析充满了恐惧。更别提因为反复穿刺，她的内瘘皮肤上除了密密麻麻的一片疤痕，还鼓起了一个小小的、像葡萄似的动脉瘤，看起来脆弱又吓人。

有一天，林护士找到了张阿姨，她是障碍已的责任透析护士。

“张姨，我看您每次穿刺都挺受罪的，瘘的情况也不如以前了。咱们试试‘扣眼穿刺’吧？”林护士温和地说。

“扣眼？”张阿姨一脸困惑，“我胳膊上还要打个洞？”

林护士笑了，拿出示意图耐心解释：“不是真的打个洞，而是一种方法。就像您穿皮衣上的扣眼，扣子反复穿过，周围皮子就会变顺滑，扣子更容易扣进去，还不伤皮子。咱们就是在您的皮肤和血管之间，用针‘磨’出这样一个光滑又结实的隧道来。”

张阿姨将信将疑，但想到能减轻痛苦，便点头答应了。

接下来的一个多月，是“形成期”。林护士每次都为张阿姨操作，她眼神专注，下手稳健，每一次都是完全相同的位置、角度和深度。 张阿姨发现，疼痛感确实在一次次减轻，那个穿刺点渐渐形成了一个固定的小点，周围甚至长出了一层薄薄的、健康的纤维组织。

“好了，张姨，今天咱们‘毕业’了，试试钝针！”林护士那天拿着一个看起来圆头圆脑的针走过来。

张阿姨习惯性地绷紧了肌肉。但这次，她没有感受到熟悉的锐痛。林护士只是用那根钝针头，在那个已经形成的“扣眼”上轻轻旋转了几下，像用钥匙开一把熟悉的锁一样，顺滑地就进入了血管。

“好了。”林护士笑着说。

张阿姨几乎没反应过来：“……好了？就这么一下？一点都不疼？”

“对，以后咱们就都用这个钝针了。”

从那天起，张阿姨的透析生活彻底改变了。穿刺不再是上刑，那个小动脉瘤因为穿刺点得以分散而慢慢变小了，原来成片的穿刺伤疤慢慢变成了一个针眼。现在，每次透析，张阿姨看着林护士熟练地操作，都会感慨：这小小的“扣眼”，不仅是技术上的进步，更是一份尊重，一份关怀。它守护的不仅是她的血管，更是她作为一位病人，对生活质量的一份希望和尊严。她甚至可以在夏天穿短袖不带套袖美美的出门，而不用担心胳膊上的大包和结痂引来路人异样的眼光，这在以前想都不敢想。

当然，林护士反复叮嘱她：“张姨，现在您最重要的任务就是保持清洁！这个‘扣眼’通道好是好，但也怕细菌钻进去。每次来之前，必须用这个消毒皂好好洗手，洗胳膊。结痂了千万别自己抠，等我来了用无菌镊子取。”

张阿姨把这话牢牢记在心里，把它当成了守护自己“生命扣眼”的军规。

二、美丽伴随的痛苦：

自改用扣眼穿刺后，张阿姨的日子轻松多了，梦寐以求的在夏天穿着短袖的“美美的”日子开始了。她甚至开始和病友们开玩笑，说自己的胳膊上有个“魔法洞”，能让内瘘血管不鼓包。她大多时候严格遵守着林护士的嘱咐，但偶尔也会有那么一丝松懈。一个闷热的周末，张阿姨在透析回到家后汗如雨下。在用创可贴贴住左前臂的扣眼穿刺点后冲了个澡，然后又跟家里的宠物狗玩耍了一会。在无意中扣眼上的创可贴脱落了，穿刺点也被狗蹭脏了。当时她只觉得有点痒，随手挠了两下，觉得不碍事，就睡觉去了。

第二天早上，她发现扣眼周围的皮肤红了一小片，摸上去热热的，还有点疼。“上火了吧。”她嘀咕着，自己去药店买了点碘伏擦了擦，没太当回事。

又过了一天，情况急转直下。那片红色迅速蔓延开来，变得又肿又硬，疼痛变成了持续不断的搏动性跳痛，那个小小的结痂被黄白色的脓液顶起，皮肤亮得吓人。晚上，张阿姨甚至开始发起低烧，浑身无力。这天下午当她走进透析室时，林护士一眼就看出了不对劲。张阿姨的脸色潮红，精神萎靡。

“张姨，您不舒服吗？”林护士快步上前，托起她的左臂。她的心猛地一沉——情况比她预想的还要糟糕。眼前的景象是典型的严重感染：红肿范围已扩大至半个手掌大，中心区域已经发紫，脓液正从破溃的结痂处不断渗出。

“才两天，怎么会这么严重！您是不是碰什么了？”林护士的声音带着焦急。

张阿姨支支吾吾地说出了前天晚上发生的事。

“哎呀！动物身上的细菌最多最杂！这个扣眼是直接通血管的啊！”林护士又急又气，“现在这个点绝对不能用了，而且您已经发烧，很可能菌血症了！今天的透析得在脖子上临时插管做。您现在立刻、马上去病房，一刻都不能耽误！”

张阿姨被直接转送到了肾内科病房。抽血化验显示，她的白细胞和降钙素原高得吓人，血培养结果后来也证实了金黄色葡萄球菌阳性。她被确诊为扣眼穿刺相关软组织感染继发菌血症，立即被收治入院，进行强效的静脉抗生素治疗。为了避免进一步加重感染，肾内科的医生决定停用内瘘，并在她的颈部留置了一根临时透析导管。

尽管停用内瘘并用了最强的抗生素，她手臂上的感染灶却因为内部隧道已充满脓液，药物难以完全渗透。脓肿形成并破溃，那个她曾引以为傲的“魔法扣眼”变成了一个不断流出脓液的可怕伤口，周围的皮肤和组织也受到牵连，开始坏死。

肾内科透析团队的医生沉重地告诉张阿姨和她的家人：“感染太深了，已经破坏了内瘘周围的组织。光是抗生素可能无法控制感染，而且随时可能再次引发大出血或更严重的全身感染。可能需要进行手术清创所有坏死组织并修复内瘘，才能保住这条‘生命线’。”

张阿姨躺在病床上，看着自己惨不忍睹的胳膊，心中充满了无尽的悔恨。

三、惊心动魄的时刻：

在住院第三天的夜里，张阿姨在睡梦中翻身时将胳膊从被窝里抽出，突然感到左臂一阵湿黏的热意，还有一种奇怪的“呲呲”轻响。她迷迷糊糊地打开床头灯。

眼前的景象让她瞬间魂飞魄散！

鲜血正从她胳膊上那个感染的扣眼处一股一股地喷射出来，有节奏地溅在床单和被子上，已经染红了一大片。那个原本只是红肿的扣眼，此刻变成了一个可怕的、不断涌出鲜血的小喷口！伤口敷料早已被浸透，漂浮在血泊中。感染已经侵蚀了血管壁和皮肤，最终导致了这个脆弱的区域破裂。极度的恐惧攫住了张阿姨，她下意识地用右手死死掐住左臂的上端，但血还在往外喷涌。她的头开始发晕，心慌气短——这是失血过多的征兆。

“医生！护士！”她嘶哑地喊叫着，声音因恐惧而颤抖。

值班护士闻声赶来，也被这场景吓了一跳，但立刻反应过来，抓过一条毛巾用力勒在张阿姨出血点的上方，并帮她死死压住。随后赶来的值班医生一看便知是动静脉瘘破裂出血，这是极其危险的急症！“立刻压迫止血！通知血管外科医生急会诊！”夜班病房里的气氛瞬间紧张起来。医护人员用专业的弹力绷带代替了毛巾，勉强控制住了凶猛的出血，并飞速为她建立静脉通道扩容输血，与死神抢时间。与此同时，血管外科会诊医生赶到，也在第一时间下了紧急手术的决定：“联系急诊手术室，与手外科联合手术，清创止血，重建内瘘！”

手术室里，血管外科和手外科的医生打开了张阿姨的左臂皮肤，景象触目惊心：感染组织包围着瘘管，那个扣眼通道已经彻底溃烂，血管壁上有一个清晰的破口，随着心跳一次次向外搏动性喷血。医生们迅速行动：首先分离血管，夹住供血血管，控制住出血点；彻底切除所有被感染、坏死和缺乏血运的软组织，直到露出健康、渗血的正常组织为止，但伤口变成了一个不小的空洞；万幸主干血管未完全断裂，医生用比头发丝还细的缝线，将血管破口精细地缝合修补起来，并且在破溃的血管上方重新吻合了动脉和静脉血管。

手术看似成功了，但面对这个巨大、开放且污染严重的伤口，如何让它顺利愈合、避免再次感染，同时保证新建的动静脉内瘘成熟，成了新难题。这时，手外科医生做出了一个决定：“使用VSD负压引流装置。”于是，张阿姨的手臂没有被完全缝合，取而代之的是在清创后的伤口腔隙里填入了一种特殊的黑色海绵敷料，一根细引流管嵌入其中，然后用透明密封膜将整个伤口完全封闭起来。引流管另一端连接着一个发出轻微“嗡嗡”声的负压泵。这个VSD装置并没有压迫到新建立的血管吻合口，血管的震颤也一天天强烈起来，这是内瘘逐渐成熟的标志。

查房时，医生对好奇的张阿姨和家人解释道：“张阿姨这次感染重，伤口创面大，传统换药很难长好，还容易再次感染。这个VSD叫真空封闭引流技术。这个泵会持续产生稳定的负压，相当于24小时不间断地把伤口深部的脓液和渗液主动‘吸’出来，比等待它们自己流出干净得多；同时消除水肿，把新鲜血液‘拉’到伤口来，促进肉芽组织生长；让伤口边缘紧紧贴拢，加速愈合；这个密封膜还把伤口与外界细菌完全隔离了，大大降低了再次感染的风险。好在感染的深度比较浅位置也比较低，我们有机会能重新建立内瘘。”在VSD装置轻柔的“嗡嗡”声中，张阿姨的伤口一天天变得干净、健康。一周后，当医生揭开密封膜，原本可怕的伤口已然被新鲜红润的肉芽组织填满。之后，外科医生进行了二次缝合，伤口顺利愈合。

张阿姨经历了漫长的抗生素疗程和伤口换药，那个“扣眼”通道也永远地消失了。在拆线后，张阿姨的手臂留下了一道长长的疤痕，记录着这次惨痛的教训。3周后，当她出院后再次回到透析室，林护士看着她那道狰狞的疤痕，心疼又无奈：“张姨，这次真是九死一生。VSD帮了我们大忙，但它能救的是伤口，救不了疏忽。以后可不能再有一丁点马虎了。”她轻声说，“等伤口完全长好，身体恢复，我们需要在新瘘重新建立一个新的穿刺计划。也许……您不太适合用扣眼穿刺了，我们可能需要改回原来的锐针穿刺了”

张阿姨用右手轻轻抚摸着左臂上那一大片深刻的疤痕，重重地点了点头。她失去了一个“美丽”的“扣眼”，却换来一个刻骨铭心的教训：通往生命的道路，没有任何捷径可以掉以轻心。那份看似微小的日常护理，才是守护生命线最坚固的盾牌。她与“扣眼”的故事，以一次惨痛的溃败告终，她将带着这道深刻的疤痕和这份沉痛的教训，走得更加小心翼翼。

四、劫后余生的选择

时光荏苒，距离那场惊心动魄的大出血和VSD救治，已经过去了三年。

张阿姨手臂上那道长长的疤痕，颜色已经从骇人的紫红褪成了浅白，但依旧清晰可辨，像一道永恒的警示铭文，刻在她的“生命线”上。这三年来，她的透析生活进入了一种平静而谨慎的新模式。

她再也没有使用过扣眼穿刺。

那天之后，她和林护士以及主治医生进行了一次长谈。医生坦诚地告诉她：“张阿姨，扣眼穿刺技术本身是优秀的，但它对患者的卫生习惯、自律性和认知能力要求极高。它就像一辆高性能的跑车，需要最专业的保养和最谨慎的驾驶。上次的意外表明，任何微小的疏忽，在您这个特定的情况下，都可能造成灾难性的后果。”

张阿姨自己也心有余悸。她知道自己年纪大了，有时难免会忘事，或者忍不住去干点轻活，无法百分百保证那个“娇贵”的扣眼时刻处于无菌状态。

于是，她做出了一个成熟而负责任的决定：改回最经典、最传统的区域穿刺法。

每周三次，护士们会在她瘘管的不同段落轮流选择穿刺点，像爬软梯一样，均匀地使用整条血管，绝不重复穿刺同一位置。尽管每次穿刺时那一下锐利的刺痛感依然存在， 远不如当年使用钝针那般顺滑无痛；尽管她的瘘管上因为反复穿刺又出现了几个小的、但被严格监控着的动脉瘤；尽管夏天穿短袖出门的胳膊还会引来路人恐惧和异样的目光……

但是，整整三年了，张阿姨的内瘘再也没有发生过一次感染。

这条“生命线”在她的谨慎呵护和护士们的专业操作下，保持着稳定和安全。它可能不那么“高级”，但足够“可靠”。张阿姨再也不用在非透析日提心吊胆地检查手臂，再也不用因为一点轻微的瘙痒或红肿而彻夜难眠。她用一点点的疼痛，换来了内心的巨大安宁。

一天，透析室来了一位新病人，一位年轻的女士，正在好奇地向林护士询问扣眼穿刺的优点，眼神里充满了对“无痛”的向往。

张阿姨刚好在旁边做准备。她温和地笑了笑，轻轻卷起自己的袖子，露出了那道长长的疤痕和旁边几个小小的穿刺点痕迹。

“姑娘，”她平静地说，“林护士说的没错，扣眼是好东西，能不疼，能美丽，谁都想要。”她指了指自己的疤，“但这是我为它付出的代价。它挑人呐。得像林护士这样专业的护士帮你，你自己也得像个侦察兵一样，时时刻刻保持警惕，一点懒都不能偷。”

“像我这种老马虎，还是这个老办法最踏实。”她一边说着，一边看着护士将锐针精准地送入血管，她微微蹙了一下眉，但眼神里却是一片释然的平静。“疼一下，换几年安安稳稳，值了。”

林护士也笑着对那位新病人补充道：“是的，治疗方案没有最好，只有最合适。张阿姨的选择，就是最适合她的方案。”

张阿姨躺回透析椅，听着血液泵熟悉的运转声，缓缓闭上了眼睛。她接受了这样一个事实：最前沿的技术并非属于所有人。对于她而言，与生命线的和谐共处，不在于毫无痛感，而在于万无一失的平安。这条蜿蜒在她手臂上的血管，和那道白色的疤痕一起，共同讲述着一个关于权衡、选择与生命韧性的故事。

尽管失去了“美丽”的透析方式，但她牢牢记得，与死神的博弈中，从来没有侥幸可言。好在，生命线的战斗，还在继续。

五、后记：

扣眼穿刺法是一种用于动静脉内瘘的穿刺技术，主要服务于需要长期进行血液透析的肾友。它通过在同一穿刺点、以相同的角度和深度进行反复穿刺，最终在内瘘上形成一个由结缔组织和上皮细胞构成的、类似“隧道”的稳定通道。

扣眼穿刺法的成功实施需要患者、护士和家属的密切配合，分为两个阶段：1、隧道建立期（关键期）。并非所有患者都适合扣眼穿刺，需要内瘘血管条件较好、血管壁有足够厚度和弹性。穿刺时由经验丰富、技术稳定的同一名护士（或固定几人）使用锐利穿刺针，在预先选定好的穿刺点上进行穿刺，同时遵循“三同”原则：同一穿刺点、相同穿刺角度、相同穿刺深度，并连续穿刺约6-12次（通常需要2-4周）建立隧道，期间不能更换穿刺点。2、隧道成熟期与钝针使用期。当护士感觉穿刺时阻力变小，针尖有“落空感”时意味着皮下隧道已初步形成。此时切换钝针进行无痛穿刺：护士只需将钝针沿着已形成的皮下隧道轻轻推入血管即可，不再需要刺破皮肤，因此痛感极微。

扣眼穿刺法的优缺点总结：

优点：1、极大减轻疼痛：使用钝针后，疼痛感显著低于锐针，提升穿刺耐受度；2、减少穿刺并发症：有效降低血肿、渗血、假性动脉瘤等发生率，保护珍贵的血管资源；3、止血更快：因穿刺创伤小，透析后按压止血时间更短；4、提高生活质量：患者心理压力减小，对透析的恐惧感降低。

缺点与风险：1、感染风险增高：这是最大的风险。皮下隧道一旦有细菌定植，容易引发局部或全身感染，甚至导致菌血症。因此，无菌操作要求极高，患者也需保持穿刺部位清洁干燥；2、技术要求极高：极度依赖护士的技术稳定性。不同操作者或同一操作者的偏差都可能导致隧道建立失败或形成多个通道；3、成熟期长且严格：在隧道未成熟前，必须严格遵循“三同”原则，不能中断，灵活性差；4、可能形成痂皮：隧道口会形成血痂，每次穿刺前必须严格无菌地去除痂皮，否则会将其推入血管引发感染或血栓。

扣眼穿刺法的重要注意事项：

1、患者教育：患者及家属必须充分了解扣眼法的原理、重要性及感染迹象（如红、肿、热、痛、脓性分泌物），并主动参与护理。2、个人卫生：透析前日彻底清洗穿刺侧手臂，透析当日穿刺前不要涂抹任何护肤品。透析结束后当日穿刺点不要沾水，家中不要饲养宠物。3、痂皮处理：绝不能自行抠挖痂皮。必须由护士在严格无菌操作下（如戴无菌手套，使用无菌镊子）去除。4、日常监测：每日自我检查内瘘震颤和搏动，触摸穿刺点有无疼痛或肿胀，发现异常立即报告医护人员。5、依从性：严格遵守医嘱，确保透析频率，避免因间隔过长导致隧道萎缩。

总结：

扣眼穿刺法是一项优秀的血液透析穿刺技术，它能显著提升患者的透析体验和生活质量。然而，它是一把“双刃剑”，其成功高度依赖于精湛稳定的操作技术和极其严格的无菌观念。对于血管条件合适、且医疗团队具备成熟技术的患者来说，扣眼法是一个非常好的选择。患者应与肾科医生和透析护士充分沟通，共同评估是否适合采用此项技术。

参考资料：

Luo Manyu, Ding Yushuang, Qu Zhijie, Feng Wenyuan, Lu Xuehong. Application of vacuum-sealing drainage in buttonhole-related arteriovenous fistula infection: A case report. Hemodialysis international International Symposium on Home Hemodialysis. 2024;28(4):456-9.