对比剂肾病:解读ESUR对比剂安全委员会指南
对比剂肾病是一个重要的临床焦点问题,特别是当影像学成为临床诊断和治疗的中心手段后,对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因,其中一半是由介入治疗心血管疾病中应用对比剂所致。
2011年欧洲泌尿系统放射学会(ESUR)对比剂安全委员会(CMSC)对1999年的对比剂肾病(CIN)进行更新,制定了新的指南,称为对比剂肾病:ESUR对比剂安全委员会指南。
对比剂肾病的定义:新指南仍延用1999年CMSC对CIN的诊断标准既:除外其他原因,血管内注射对比剂3日内出现肾功能损伤(血肌酐升高25%或44umol/L)。其优点在于不同的试验可以进行有效的比较,提出肌酐的绝对值增高比相对值升高对诊断CIN更有意义。
另一个CIN的诊断标准为eGFR较基线值降低25%。但肾功能正常(eGFR>60ml/min)的患者eGFR标准尚未验证,肾功能降低(eGFR<60ml/min)的患者eGFR可能更准确的反映GFR的变化。因此GFR降低25%尚不能广泛应用于CIN的诊断。
对比剂肾病的危险因素:可分为患者相关的危险因素与程序相关危险因素两类。
患者相关的危险因素:血肌酐升高,特别是继发于糖尿病肾病;脱水;充血性心力衰竭;使用其他肾毒性药物(非甾体抗炎药)等。CMSC发表了部分患者使用对比剂前应测定血肌酐一览表,同时也指出肌酐并不是评估肾功能的理想指标,建议使用eGFR评价肾脏功能状态,以预测发生CIN的危险性。另外也将易发生AKI(如肾功能不稳定的患者)列入CIN的危险因素。委员会认为CKD3b、4、5期患者和eGFR<45ml/min的患者进行增强CT检查有发生CIN分危险。
程序相关的危险因素:
对比剂的应用途径:CMSC认为静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率,动脉应用对比剂存在CIN风险的患者静脉内给药可降低CIN的发生率。
对比剂的选择:高渗造影剂是CIN的危险因素;CMSC以往的指南提出使用低渗或等渗造影剂有CIN风险,结合近年发表的研究结果,委员会对此观点未做修改。
对比剂的剂量:CIN的发生与对比剂的剂量相关。在所有患者中都应避免过量使用对比剂。推荐的标准剂量以对比剂碘含量(1克)适合于(等同于)eGFR(1ml/min),或对比剂量/CCr<3.7。没有绝对安全的对比剂用量,对于高危患者即使极少量的对比剂也可能导致CIN。
CMSC认为在临床工作中对推荐血管内注射造影剂最佳时间间隔非常重要,理想的时间间隔为2周,这是AKI恢复的所需时间,如果不能间隔2周,应在临床允许的情况下尽可能延长时间间隔。
预防措施:
水化(扩容):推荐等级I,证据水平C
委员会认为有充分的证据推荐使用碳酸氢钠和等渗盐水进行扩容。推荐至少在应用对比剂前和后6小时静脉输注等渗盐水1-1.5ml/kg/h。目前应用最广的方案是对比剂应用前1小时以3ml/kg/h和对比剂应用后1ml/kg/h输注碳酸氢钠,可能方便门诊患者。
药物预防:推荐等级IIb,证据水平A
目前还没有公认的预防CIN的药物,CMSC以前的指南也不推荐应用药物预防CIN。
目前CMSC认为N-乙酰半胱氨酸(NAC)的有效性及其他药物减少CIN的发病率尚不确切,不推荐使用。
预防性血液透析:推荐等级III,证据水平A
血液滤过:推荐等级III,证据水平B
对比剂使用后立即血液透析可以清除造影剂,但不能预防CIN的发生。因此CMSC不推荐预防性血液透析。对于极高危患者(CKD5期、ICU患者)需用静脉使用造影剂时需要进行血液滤过。
停用肾毒性药物:推荐等级IIa,证据水平C
以往的指南建议至少在高危患者应用对比剂24小时前停用肾毒性药物。肾功能稳定的患者可以酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂及使用小剂量非甾体类抗炎药、抗血小板药,因为暂时停药可能对患者不利。
CMSC认为关于肾毒性药物的使用仍没有足够的证据。委员会推荐CIN危险人群在使用对比剂前是否停用肾毒性药物应与相关医生协商,依其利于弊后决定用药方案。
本文作者
王力宁 中国医科大学附属第一医院 |