大型灾难挤压伤患者管理救治要点

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主题：云南鲁甸地震再次牵动每位中国人的心，作为医务工作者我们更是责无旁贷。中华肾脏病学会已与云南省肾脏病学会取得联系，并将密切关注灾区的情况，随时待命，奔赴灾区，让我们一起为灾区民众祈福，向奋战在抗震救灾一线的医务人员致敬。

地震、飓风、滑坡、战争、矿难等都可能产生大量挤压综合征患者，给予这些患者及时正确的救治会挽救众多生命。欧洲肾脏最佳实践（ERBP）暨国际肾脏病学会（ISN）肾脏灾难救助工作小组（RDRTF）在2012年发布了全球第一个针对大型灾难挤压伤患者管理的实践指南。鉴于该指南的重要性，中华医学会肾脏病学分会受该工作组主席Raymond Vanholder教授委托，将该指南翻译为中文，期望它们对我国大型灾难挤压综合征患者的救治有所借鉴和帮助。 

灾难现场的干预

确定卫生保健人员的个人状况    有可能提供支持的医疗救援人员应当：

1.参加救援行动之前解决他们自己与灾害相关的问题，并安排好其家人的居住和生活必需品。

2.如果他们不能够参加总体救灾工作，需尽快通知协调部门；若有上述问题，可考虑暂时参加当地的救援和医疗活动。

早期干预计划   在灾难中提供支持的个人和组织，必须在灾难发生后提前为可能干预的地点，类型，和范围等内容做好准备。

营救前的干预

1.接近受损的建筑物时，确保自己的人身安全。不参加从部分或完全倒塌的建筑物直接营救伤员的行动。重点放在支持和治疗已经获救的伤员。

2.熟悉被埋伤员的生命支持；熟悉挤压伤，补液，挤压相关的急性肾损伤（AKI）。

3.与被埋伤员建立联系后，立即开始医疗评估，至在营救之前。

4.在任一肢体建立大口径的静脉通路，即使受害者仍然在废墟下。首先补充等渗的生理盐水，速度：成年人1000ml/h，儿童15～20ml/(kg^.h)，补充2h；然后减少到500 ml/h（成年人）和10 ml/(kg^.h)（儿童），甚至更低。避免使用哪怕含钾量很小的溶液（如乳酸林格氏液）。

5.现场救援人员和医护人员共同决定和计划营救的时机。如果可能，则在搬动过程中重新评估伤员。

营救过程中的干预

1.在营救期间（通常是45～90min）静脉补充等渗生理盐水，速度1000 ml/h。如果营救时间超过2h，减慢输液速度，不超过500ml/h，调整的幅度取决于年龄，体重，创伤类型，环境温度，尿量，估计的液体丢失总量。

2.现场截肢仅仅作为挽救生命的干预措施，例如营救伤员，而不是预防挤压综合征。

营救出来后早期的一般措施

1.尽快将营救出来的受害者从倒塌的建筑物下搬运出来。检查生命体征，并进行初筛，以确定所需的医疗干预的程度和类型。对低生存潜力的伤员进行检伤分类，以确定谁应该优先接受治疗。

2.仅对危及生命的出血使用动脉止血带。

3.尽快进行“二次筛查”，以诊断和处理那些初筛过程中遗漏的任何损伤；也包括检查伤情目录及前瞻性随访挤压综合征的晚期症状（尿量减少，深色尿，尿毒症症状和体征）。即使那些轻伤且无明显挤压伤早期迹象的伤员也需要筛查。

营救后早期的液体管理和尿量监测

1.营救后尽快给所有伤员进行持续补液以预防挤压相关的AKI；就有效性和可行性而言，首选的液体是等渗生理盐水。

2.评估伤员的水化状态，以确定所需的液体量。如果获救前没有给予静脉输液，获救后尽快开始给予静脉补充等渗生理盐水，速度为：成年人1000 ml/h[儿童15～20 ml/(kg^.h)]。当输注3～6L时，每6小时定期检查伤员。根据其人口学特征、症状和体征、环境和后勤因素，个体化安排输液量。评估尿量及血流动力学状态，以确定进一步的输液量。

3.密切监测尿量；要求清醒的患者排泄在容器中；如果无法控制排尿，对男性可以使用保险套导尿管。适当的液体复苏后如仍无排尿，排除尿道出血和/或撕裂伤后，插入膀胱留置尿管。

4.一旦确定患者无尿，排除低血容量后，且液体复苏后患者尿量无增加，则限制液体总量，在前日所测量或估计的液体丢失量上加500～1000ml/d，以保持容量平衡。

5. 当静脉补液后出现排尿（尿量>50ml/h），如果不能密切监测伤员，则液体限制在3～6L/d。如果能密切随访，可考虑使用超过6L/d的液体。

 被营救后采取的其他措施

1.治疗与AKI相关或无关的其他问题，包括但不仅限于气道阻塞、呼吸困难、疼痛、低血压、高血压、心肌缺血和心肌梗死、心力衰竭、骨折和伤口污染。

2.尽早诊断和治疗高钾血症。

3.一旦病情稳定，尽早将患者转运至医院。

4.如果由于病床不足使患者早期被送回家，则指导他们至少在未来三天每天检查其尿色和尿量，如果有迹象提示挤压综合征，如少尿，深色尿，水肿或恶心，需立即咨询医生。

入院时的干预

所有伤员入院时的一般措施

1.将伤员检伤分类到合适的治疗区。

2.遵循公认的创伤和AKI指南以管理挤压伤患者。

3. 通过体检评估液体状态。需要注意的是，中心静脉压（CVP）的绝对值（如果有）无参考价值，而其相对变化可更好地反映体液状况。

4.对低血容量的伤员，识别和治疗其病因；晶体液优于胶体液。

5.所有开放伤口都视为污染伤口。存在坏死或严重感染时需考虑外科清创及使用抗生素。开始使用抗生素前先留取培养标本。所有开放性伤口患者均使用破伤风类毒素，除非患者在最近5年内明确接受了疫苗接种。

6.纠正低体温（如果存在）。

7.基于医疗，社会和法律方面的原因，保存患者的病历。

在入院时针对挤压综合征患者的特殊措施

1.随访所有伤员（包括轻伤患者）以确定是否有挤压综合征的症状和体征。

2.检查所有输注的液体。避免使用含钾的溶液。

3.尽快确定血钾水平。在无相关实验室设施的地方，或实验室检测将延迟时，使用床旁检测设备（如iSTATR）或进行心电图检查以检测高血钾。

4. 立即治疗高钾血症，先采取紧急措施，然后采用更有效的二线干预措施。

(1)紧急措施包括：葡萄糖酸钙、输注葡萄糖-胰岛素、碳酸氢钠和β₂激动剂。

(2)二线措施包括：透析和降钾树脂。

5.排除尿道出血和（或）撕裂伤后，给所有挤压伤患者留置导尿管以监测尿量。除另有指征外，一旦患者已成为少尿型AKI或肾功能恢复正常，则拔除导尿管。

6.用试纸法进行尿液分析，如果可能，检测尿沉渣。

7.如果无尿的伤员出现容量负荷过多，则限制液体输入，并根据个体需要开始超滤（加用或不加用透析模式）。

8.治疗合并的紧急状况，如酸中毒、碱中毒、症状性低钙血症和感染。

挤压综合征伤员的筋膜切开与截肢

筋膜切开

1.除非通过体检或者筋膜室内压力测定确立了明确的手术指征，否则不进行常规筋膜切开以预防筋膜室综合征。

2.除非有反指征，否则考虑使用甘露醇作为预防措施来处理不断增加的筋膜室内压力。

截肢

1.如果受损的肢体危及患者的生命，切除受损的肢体。

2. 严格把握截肢指征。

3.当指征明确时，必须尽快施行截肢手术。

挤压综合征伤员AKI的预防和治疗

预防挤压相关AKI    预防和初始管理挤压相关AKI与一般AKI的原则相同:

1.在低血容量的伤员中，开始早期快速液体复苏，以确保其容量正常；容量正常的伤员维持水化以保持充足的尿量。

2.避免采用那些未证实有效的干预措施预防挤压相关AKI，如应用连续性肾脏替代治疗（CRRT），袢利尿剂和多巴胺。

挤压相关AKI少尿期的保守治疗

1.决定治疗措施时，始终要注意尿量，往往初期少尿，稍后发展成多尿。

2.当患者少尿时：

(1)避免、去除或治疗影响肾功能恢复的因素，如肾毒性药物，尿路梗阻，泌尿系统或全身性感染、低血压、高血压、心力衰竭、消化道出血和贫血。

(2)监测容量和电解质平衡，尽快处理所有的异常；测定血清钾，每天至少两次；监测液体入量和出量、血清钠、磷和钙的水平，每天至少一次。

(3)测量血气参数，每天至少一次。如果血清pH<7.1，开始补充碳酸氢钠。如果采用上述措施，pH值仍继续下降，增加碳酸氢钠的用量。碳酸氢钠仅临时使用，直到可以透析为止。

(4)通过均衡的蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入，维持适当的营养状况以防止分解代谢并促进伤口愈合。

(5)持续评估医疗和手术并发症，并妥善处理。

挤压相关AKI的透析治疗

1.透析是挽救生命的措施。当挤压伤员出现液体、电解质和酸碱平衡变化时，尽一切可能给予透析。

2.个体化透析剂量；决定透析频率和强度时，目标是纠正尿毒症危及生命的并发症。

3.为及时启动透析，密切监测伤员出现的透析指征，特别是高血钾、高血容量和严重的尿毒症中毒症状。

4.虽然根据可行性和患者的需求，可以使用CRRT或腹膜透析（PD），仍优先以间歇性血液透析（IHD）作为肾脏替代治疗的首选。

5.对出血倾向的患者，采用PD或非抗凝的血液透析。

6.停止透析支持时，密切监测患者的任何可能需要重新透析的临床或实验室恶化征象。

挤压相关AKI多尿期的治疗

1.在挤压相关AKI的恢复阶段通常表现为多尿，应避免低血容量并维持电解质平衡。

2.一旦肾功能开始改善，逐步减少补液量，同时继续密切监测临床和实验室指标。

长期随访    出院后至少每年评估挤压综合征患者，检测其后期的肾脏和全身不良后果。

挤压相关AKI临床过程中医疗并发症的诊断、预防与治疗

1.预测和预防挤压相关AKI的并发症，以优化干预和改善预后。

2.及早并适当地检查和治疗感染。

3.尽早拨出血管内导管，以避免菌血症和败血症的风险。

4.鉴别筋膜室综合征与脊索损伤导致的周围神经损伤，以采用合适的治疗。

5.需要亲属，专业人员或者伤员关系密切者提供心理支持，尤其是对那些有自杀倾向的伤员。

挤压综合征伤员治疗中的后勤保障问题

救灾的后勤保障

1.组织有效的后勤保障之前，评估大型灾难的严重程度和范围。

2.尽快估算挤压伤员的数量和发生率，制定有效的救援计划。

3.评估当地医疗机构的状态，排除物资损坏或缺乏相关的所有问题。

4.以最快的速度将挤压伤员从灾害现场转移至更安全、远离灾害现场并且有良好设备的医疗机构。

5.估算住院的频率和时机，以适当地组织医疗保障。

6.尽快将尸体从灾害现场移走以避免精神问题和医疗风险。

针对医务人员和医用物资的一般后勤计划

1.避免医务人员不停歇工作致其精疲力竭。应当指定一名监督员评估其疲劳状况并决定医务人员何时必须休息。

2.在灾难最初数天内安排最有经验的医务人员轮值。

3.谨慎使用已有的医疗资源，直到得到有效的外部支援。

4.当预见到需要使用大量血制品时，计划并号召献血，以避免出现过剩阶段和短缺阶段交替的情况。

针对医务人员和医用物资的肾脏后勤计划

1.容易受灾的区域内和其周围的肾脏单元应当建立自己详细的灾难预案，以应对挤压伤员突然涌入的情况。

2.应当事先确定治疗挤压综合征伤员医用耗材的准确需求，以便有足够的储备物资和从灾区外组织紧急援助。

3.应当按照需要将透析工作人员从非工作单元重新分配至工作单元。

4.应当提前计划慢性透析患者的转移。

肾救灾应变计划的执行情况

灾难前的准备

1.肾救灾策略应当包括制定灾难后实施的高级措施。

2.肾灾难应变团队应当由行动协调员，评估小组成员，救援人员和医务人员组成。

3.应提前绘制当地透析机构和转诊医院的地图，以备在灾难发生后立即开展有效的灾难应对。

4.应建立针对公众、救援团队、医疗和医疗辅助人员以及慢性透析患者的教育项目，并在任何灾难发生之前实施。

5.应提前规划外部和当地医疗及医疗辅助人员的部署、物资供应的分配和透析服务的供给。

6.应准备与外来救援组织合作的灾难应对方案。

灾难后将要采取的措施

1.应尽快联系RDRTF的主席和地方当局。

2.应在预先指定的协调员指导下尽早执行此前建立的行动计划。