天津医科大学第二医院 于海波

已经是深夜，结束血液透析治疗的王大爷躺在床上辗转发侧，无法入睡，他形容自己的双腿仿佛有千万只蚂蚁在爬行啃咬，又像被微弱的电流刺激，一种难以名状的焦灼感从骨头深处渗出。他不停地翻身、捶打双腿，甚至需要下床来回走动才能缓解片刻痛苦。"每次透析完最怕晚上，腿一闹腾，整宿整宿没法睡，人都快熬干了。"王大爷的叹息，道出了许多规律血液透析患者共同的困境——不安腿综合征。

一、 不安腿综合征：透析患者常见的"不速之客"

不安腿综合征（Restless Legs Syndrome, RLS）是一种感觉运动障碍性疾病，其特征表现为强烈的、不可抗拒的活动双腿的冲动，通常伴随令人不适的感觉异常。对于规律血液透析的患者而言，RLS的发生率远高于普通人群，研究表明高达20%-68% 的透析患者深受其扰。它像一个"不速之客"，常常在夜间或静息时来袭，严重干扰患者的睡眠质量，导致白天疲惫不堪、情绪低落、注意力难以集中，甚至加剧焦虑抑郁情绪，显著拉低患者的生活质量。长期睡眠剥夺还会影响血压控制、心血管健康，并削弱机体免疫力，成为透析患者整体健康管理中的一大挑战。

二、 识别"静不下来的腿"：主要症状剖析

RLS的症状有其鲜明特点，透析患者及其家属可通过以下核心表现进行识别：

强烈的活动欲望： 最核心的特征是腿部深处（有时也会波及手臂）出现一种难以忍受、迫切需要活动腿部的强烈冲动。这种冲动并非主观意愿，而是源于深层的不适感。

令人不适的感觉： 这种冲动通常由腿部深部令人不快甚至痛苦的感觉所诱发或伴随。患者常描述为：

"蚁爬感"： 像有无数蚂蚁或小虫在皮肤下或肌肉里爬行。

"电流感"、"麻刺感"： 类似微弱电流通过或针扎般的麻刺感。

"灼烧感"、"酸胀感"、"拉扯感"： 深部组织的酸痛、胀痛、灼热或肌肉被拉扯的感觉。

"难以名状的不适"： 有时患者难以精确描述，但就是感觉"说不出的难受"、"憋得慌"。

静息时发作或加重： 症状在安静休息、坐卧（如坐着看电视、躺着准备睡觉）时出现或明显加重。

活动后部分或完全缓解： 活动患肢（如走动、踢腿、伸展、按摩、捶打）能迅速带来部分甚至完全缓解。但这种缓解通常是暂时的，一旦停止活动或恢复静息状态，症状往往很快卷土重来。

夜间恶化： 症状在傍晚或夜间（尤其是午夜前）最为严重。这是RLS非常典型的昼夜节律特点。

影响睡眠： 夜间症状的恶化是导致入睡困难、夜间频繁觉醒的主要原因。患者常因腿部不适而被迫下床走动，严重破坏睡眠结构。

三、 是RLS还是其他问题？诊断与鉴别至关重要

诊断RLS主要依靠详细的病史询问和特征性的临床表现。医生通常依据国际不安腿综合征研究组（IRLSSG）制定的诊断标准：

活动双腿的强烈冲动，通常伴随腿部不适感。

上述冲动和不快感在休息或不活动（如坐、卧）时出现或加重。

活动（如行走、伸展）可使冲动和不适感部分或完全缓解。

上述症状在傍晚或夜间比白天更严重（或仅在傍晚/夜间出现）。

这些症状不能由其他疾病或行为问题（如腿部肌肉痉挛、静脉曲张不适、关节炎疼痛、习惯性抖腿）完全解释。

血液透析患者诊断的特殊考虑：

症状时间： 由于透析治疗的特殊性，症状可能在透析过程中（尤其是长时间静坐的后半段）或透析结束后不久即出现并加重，不一定等到典型的傍晚或夜间。

全面评估： 医生会详细询问症状特点、诱发缓解因素、时间规律、对睡眠和生活的影响程度。

体格检查： 重点在于排除其他可能引起腿部不适的疾病（如周围神经病变、血管病变、关节炎等）。神经系统检查通常是必要的。

实验室检查：

铁代谢指标： 血清铁蛋白（反映铁储备）是必查项目，即使血红蛋白正常。透析患者铁蛋白低于100-200 ng/mL 常被视为铁缺乏（即使绝对铁缺乏标准可能更高），是重要的可纠正因素。

肾功能指标： 了解残余肾功能及透析充分性。

电解质（钙、磷、镁）、甲状旁腺激素（iPTH）： 评估矿物质骨代谢紊乱情况。

维生素（如叶酸、B12）： 排除维生素缺乏。

其他： 根据情况可能检查血糖、甲状腺功能等。

关键鉴别诊断（容易与RLS混淆的情况）：

容易混淆的病症 与RLS的核心区别点 对透析患者的意义

腿部痉挛（抽筋） 突发剧烈疼痛、肌肉变硬成块状，活动不能缓解反而需拉伸特定肌肉。持续时间短。 透析中/后常见，常与脱水、电解质失衡相关。需明确区分疼痛性质和处理方式。

周围神经病变 麻木、刺痛、烧灼感持续存在，活动不缓解甚至加重（如糖尿病足）。可有感觉减退/缺失。 尿毒症本身可致神经病变，症状常持续，需神经传导检查鉴别。治疗侧重原发病管理。

静坐不能 内心极度不安、烦躁、无法静坐，全身性（不止腿），常为药物（如抗精神病药）副作用。 透析患者用药复杂，需留意药物史。主观感受更强调内心焦躁不安而非腿部特定不适感。

静脉功能不全/静脉曲张 腿部沉重、钝痛、水肿（尤其久站后），抬高腿可缓解。可见明显曲张静脉。 透析患者活动受限，静脉回流可能受影响。症状与姿势相关性强，活动未必能缓解不适。

关节炎/骨骼肌疼痛 疼痛定位明确（关节或肌肉），活动加重，休息可能缓解。压痛、活动受限常见。 透析患者常合并骨关节病。疼痛性质、定位及活动对其影响（加重而非缓解）是关键区别点。

四、 应对"不安的腿"：综合治疗策略

治疗透析患者的RLS，需采取个体化、综合性的策略，优先处理可纠正因素：

纠正潜在诱因：

优化铁储备： 这是重中之重！若血清铁蛋白低（尤其<100-200 ng/mL），即使血红蛋白达标或在使用促红素，也应积极静脉补铁。目标是维持铁蛋白在合理范围（如200-500 ng/mL），需医生根据个体情况判断。

改善透析充分性： 确保达到足够的Kt/V等指标，有效清除尿毒症毒素。

管理矿物质骨代谢紊乱： 通过药物（磷结合剂、活性维生素D、拟钙剂等）和饮食控制，将血钙、磷、iPTH维持在目标范围。

评估并调整相关药物： 某些药物（如传统抗组胺药、部分抗抑郁药、止吐药如胃复安）可能诱发或加重RLS，在医生评估下考虑调整。

戒烟限酒咖啡因： 尼古丁、酒精、咖啡因（尤其在下午/晚上）可明显加重症状。

非药物治疗（非常重要且应首选或联合使用）：

规律适度的运动： 如散步、游泳、太极等，避免剧烈运动或过度疲劳。运动时间最好安排在下午或傍晚前，避免临睡前。

建立良好的睡眠卫生习惯：

固定作息时间，即使周末也尽量保持一致。

营造舒适、黑暗、安静的睡眠环境。

睡前1-2小时避免看手机、电脑等电子屏幕（蓝光抑制褪黑素）。

睡前放松：温水泡脚（注意水温，透析患者感觉可能迟钝）、轻柔按摩腿部、冥想、听舒缓音乐。

避免睡前大量进食或饮水。

物理缓解措施： 发作时立即起身走动、伸展腿部、按摩、热敷或冷敷（个体差异大，可尝试哪种对自己有效）、使用振动按摩仪。

认知行为疗法： 学习应对技巧，管理因RLS和失眠产生的负面情绪。

药物治疗（在非药物无效、症状严重影响生活时，由医生谨慎评估后使用）：

α2δ配体（首选）：

加巴喷丁、普瑞巴林： 目前被认为是透析患者RLS的一线治疗药物。对疼痛性感觉异常也有效。需注意剂量调整（肾功能衰竭需减量）和副作用（头晕、嗜睡、水肿）。通常在透析后当晚服用小剂量起始。

多巴胺受体激动剂（使用需谨慎）：

普拉克索、罗匹尼罗、罗替戈汀（贴片）： 曾是RLS一线药，但长期使用可能出现"症状恶化"（症状更早出现、更严重、扩散到身体其他部位）和"冲动控制障碍"（病理性赌博、强迫性购物/进食等）风险。如需使用，应从最低有效剂量开始，严密监测副作用。罗替戈汀贴片可能提供更稳定的血药浓度。

铁剂补充： 如前述，静脉补铁是纠正铁缺乏的根本治疗，而非仅仅对症药物。

苯二氮䓬类受体激动剂（谨慎使用）：

氯硝西泮： 可能帮助改善睡眠和减轻RLS症状，但有依赖、跌倒、认知影响风险，尤其对老年患者。仅在上述药物无效且失眠严重时短期、低剂量考虑。

阿片类药物（严格限制）：

低剂量羟考酮、曲马多等： 仅在其他所有治疗均失败、症状极其严重时，在严格监控下由专科医生考虑使用。存在成瘾、呼吸抑制等严重风险。

重要提示：

个体化： 没有"最好"的药，只有"最适合"的药。医生会根据患者年龄、合并症、药物相互作用、副作用风险等选择。

低剂量起始，缓慢加量： 所有药物都需从最小剂量开始，根据疗效和耐受性缓慢调整。

严密监测： 定期复诊，评估疗效、副作用（尤其是多巴胺能药物导致的症状恶化和冲动控制问题），及时调整方案。

避免突然停药： 尤其多巴胺能药物，突然停用可能导致症状反跳性加重。

五、 医患同心：管理RLS的关键

不安腿综合征虽然顽固，但并非不可战胜。规律血液透析患者王大爷在医生指导下，经过系统检查发现存在铁储备不足（铁蛋白仅65 ng/mL）。通过一个疗程的静脉补铁治疗，并调整了透析处方确保充分性，同时开始在透析后规律服用小剂量加巴喷丁。他坚持每天傍晚散步半小时，睡前用温水泡脚并做腿部拉伸。几周后，王大爷激动地反馈："晚上腿里‘闹腾’的蚂蚁少多了！终于能连续睡上四五个小时了，白天精神头足了，连血压都稳了些。"

面对不安腿综合征的困扰，早期识别、准确诊断和系统治疗是破解困境的关键。规律的血液透析治疗为生命续航，而管理好如RLS这样的并发症，则是提升这段航程质量的重要保障。每一次症状的缓解，每一次安稳的睡眠，都是对患者坚持治疗、积极生活的莫大鼓励。