急性肾损伤透析患者的容量管理
急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴氮质代谢产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，重者可出现尿毒症的系统并发症。2002年，急性血液净化质量倡议组织（ADQI）提出了急性肾损伤AKI的概念；2012年改善全球肾病预后组织提出了AKI的定义并对其严重程度进行分期（表1）：（1）48h内血肌酐增高≥ 0.3mg/dl （≥26.5 μmol/L）；（2）或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内；（3）或持续6h尿量＜0.5 ml/（kg·h）
近年来，尽管AKI的发病机制和治疗取得长足进展，但AKI重症患者病死率仍高达50%～70%，并且通常归因于与AKI相关的多种并发症，例如感染、出血和体液超负荷等。
容量平衡与AKI预后的关系
正常机体的体液总量相对恒定，而容量不足和容量超负荷均可能增加危重患者的病死率。肾前性AKI在临床上较为常见，常见病因包括低血容量、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。由于有效循环血量不足引起的循环衰竭，应注意液体负荷，以预防包括AKI在内的器官衰竭。容量不足将导致血流动力学障碍、线粒体功能障碍、组织灌注不足、氧输送降低、器官衰竭、血管内皮损伤、血液高凝状态等症状的发生，进而引起不同程度的肾脏结构和功能缺陷；而容量过负荷（FO）对各系统的损害包括重要器官功能受损、营养不良、伤口不愈合、皮肤溃疡等多种并发症。
AKI容量状态的评估
AKI患者常伴有FO，合并中、重度AKI的重症患者中，70.2%的患者出现无尿和少尿，36.7%存在FO。
在危重患者中，液体超负荷的识别和评估需要准确记录出入量，但记录、利用和评价有很大差异。2011年，有作者提出一些相关定义，有助于标化评价方法和相互比较。（1）日间液体平衡：总体出入量差值，注意不显性失水；（2）累计液体平衡：一段时间内每日液体平衡的总和；（3）液体超负荷：通常指存在一定程度的肺水肿或外周水肿；（4）积水：液体正平衡，伴或不伴有液体超负荷；（5）体重校正的液体超负荷：用百分数表示累计液体平衡，界值≥10%与危重患者病死率增加相关。
重症AKI患者的容量状态评估内容包括患者水化状况（身体总体水量），容量分布状况（血管内、组织间隙、细胞内），容量组成成分（渗透压、张力、电解质、酸碱）；评估方法：（1）临床评估：有无液体丢失、液体正/负平衡、外周水肿、肺水肿、第三腔液体积聚、心功能不全等；（2）常规血流动力学指标监测：中心静脉压、心输出量等；（3）其他：血浆B型脑钠肽、生物电阻抗及功能性血流动力学指标等。
AKI透析患者的容量管理
早期危重症患者的容量管理强调目标导向的液体复苏（EGDT），即6h内快速液体治疗使患者的以下指标达标：（1）中心静脉压≥8～12mmHg；（2）平均动脉压≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/（kg·h）；（4）中心静脉氧饱和度≥70%；（5）动脉血氧饱和度≥93%；（6）红细胞压积≥30%。
拯救脓毒症生存运动（SSC）治疗指南2016版建议初始复苏目标：（1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏；（2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液（强推荐，证据质量低）；（3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用；（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），以判断休克的类型；（5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，证据质量低）；（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，证据质量中）；（7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，证据质量低）。最新SSC1小时管理策略见表2。
“液体复苏”是按照30ml/kg补液→反复血流动力学状态评估确定是否继续补液→根据血流动力学确定休克类型→动态指标确定液体反应性→确定复苏目标（平均动脉压和乳酸）的次序进行；指南对液体复苏强调的不是设置在最后的“达标”，而是“反复评估”，尤其是补液后立即根据血流动力学状态，包括液体反应性确定是否继续补液。当前重症医学的临床实践中为了达到EGDT的目标，早期补液常常过犹不及，临床上普遍存在着首日24h液体正平衡现象以及“先达标再脱水、限液”的情况，而指南的意见就是对上述的混乱情况进行纠正。
液体复苏的目的
保持血管内容量，稳定血流动力学，恢复有效的组织灌注，重建和维持氧耗与氧供的平衡，避免出现组织和间质水肿。补液在复苏早期可能有益，后期可引起有害的液体积聚。
液体复苏的策略
保持最佳的液体复苏和血流动力学状态，可以减少任何原因引起的AKI的发生，尤其推荐最佳的容量负荷，必要时应用血管收缩药物以达到足够的平均动脉压，对于提高生存率有重要意义。
AKI相关的液体管理原则：（1）对于血容量不足的患者，推荐进行控制性的液体复苏，同时避免液体超负荷；（2）对血循环不稳定的休克患者及时使用血管活性药物，避免过度液体正平衡；（3）后续治疗过程中实时的液体评估是关键，为容量控制提供决策依据；（4）利尿剂和肾脏替代治疗（RRT）有助于改善容量超负荷状态。
SSC治疗指南建议使用连续性RRT（CRRT）或者间断性RRT用于脓毒症伴有AKI的患者（弱推荐，证据质量中）；对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT，更加方便管理液体平衡（弱推荐，证据质量极低）。
CRRT脱水的途径是血管内水，血滤脱出的水首先是血管内水，遵守血流动力学的基本原则，给予血流动力学的密切监测，进一步调整至满足组织灌注的最适心输出量（CO），寻求满足最适CO的最小中心静脉压。
CRRT脱水的目标是血管外水，随时调整液体负平衡的速度，脱水速度超过血浆回流速度造成循环波动是脱水困难的常见原因，原则上不降低心脏前负荷，在血流动力学稳定的前提下缓慢、长时间进行，以达到CO容量管理的目的。
CRRT治疗中的液体平衡：（1）总体负平衡：脱水，用于所有液体超负荷的少尿/无尿患者。（2）总体平衡：患者的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态。（3）机器零平衡：对于急性肾衰竭的恢复期以及部分非肾衰竭危重患者，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质。
CRRT容量控制并发症的防治：CRRT治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不当或操作不当有关，密切观察患者的容量状态及血流动力学监测指标，及时识别血容量不足的各种表现。
重症AKI存在容量过负荷，可引起多系统器官的损害，并与重症AKI病死率相关，正确进行容量评估和管理，可改善AKI患者的预后。
