慢性肾脏病患者骨质疏松的预防与治疗
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏而导致的骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院将其定义为：以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松是慢性肾脏病（CKD）的并发症之一，2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）指南指出：骨质疏松的定义对于CKDG1～G3期成年人适用，对于G3期以后的CKD患者，骨密度低者应该被称为“CKD-MBD伴低骨密度（BMD）”。骨质疏松会导致患者出现骨骼或关节疼痛，骨折风险、致残率和病死率升高。因此早期发现、积极防治CKD患者的骨质疏松，及时预测骨折风险并采取规范的防治措施非常重要。
骨质疏松的早期防治
对CKD患者骨质疏松的检测和评价尤为重要，目前有以下几种检测手段：（1）生化指标：包括钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、碱性磷酸酶和血清25羟基维生素D水平；（2）骨密度测量：流行病学调查提示，普通人群BMD测量可以预测多达70％的骨折风险，目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准是双能X线骨密度仪测量值；（3）其他骨测量方法：包括定量超声骨测量、X线摄片法、磁共振、骨标志物、骨活检；（4）骨质疏松骨折风险预测：常见方法为亚洲人骨质疏松自我筛查工具、世界卫生组织骨折风险预测简易工具。
骨质疏松的防治方法
基础治疗包括：均衡膳食、合理运动、避免嗜烟酗酒、慎用影响骨代谢的药物、防止跌倒等。药物治疗包括：（1）双磷酸盐是目前治疗原发性骨质疏松的一线用药，但CKD患者使用的循证学依据有限。有研究提示，双磷酸盐在CKDG1～G3期人群的安全性和有效性与普通人群无差异，其使用方法可参考普通人群，但在CKDG4～G5期及透析人群中的疗效缺乏循证学依据，这部分患者使用前需要评估风险，其疗效及安全性均有待证实。（2）钙剂、活性维生素D及其类似物是治疗骨质疏松常见药物，但其疗效和安全性都有一定的争议。2017年KDIGO指南指出，CKD患者合并骨质疏松和/或骨折风险较高患者的治疗，需考虑血管钙化及心脏瓣膜钙化情况。因此，在治疗骨质疏松的过程中，需避免高钙血症的发生。（3）降钙素，关于CKD患者使用降钙素治疗骨质疏松的研究很少，国内外均缺乏大规模循证医学证据来评价降钙素的效果，仅有一些小样本研究显示降钙素对于CKDMBD合并骨质疏松患者可能有益。（4）其他药物治疗：①重组人PTH（rhPTH），rhPTH（1～34）间断使用可增加成骨细胞的数量、促进骨的形成。研究表明，rhPTH在绝经后女性骨质疏松人群中的疗效和安全性均较好，但至今仍缺乏对透析患者临床研究的资料。②雌激素对于CKDG1～G2期患者，建议按照普通人群的治疗方案管理，对于CKDG3～G5D期患者仍缺乏大型随机对照研究证实其疗效和安全性。③雌激素受体调节剂，CKDG1～G2期患者，确诊为绝经后骨质疏松女性可使用。对于处在CKDG3～G5D期绝经后的女性患者，若在PTH控制良好时仍有严重骨质疏松或骨折，可考虑使用。④地诺单抗是一种特异性靶向核因子—κβ受体活化因子配体（RANKL）的完全人源化单克隆抗体，能阻止RANKL和其受体结合，抑制破骨细胞活化和分化，减少骨吸收，增加骨密度。一项针对不同CKD分期患者的研究结果提示，地诺单抗能明显改善BMD，降低骨折发生风险，且疗效和不良反应与CKD分期无关。FREEDOM研究表明，地诺单抗能改善绝经后女性的骨密度，降低骨折风险。
