连续性肾脏替代治疗在重症急性肾损伤的
连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（CRRT）在急性肾损伤（AKI）患者中得到了广泛应用，尤其是伴有血流动力学不稳定的重症患者。本文就CRRT的适应证与治疗模式选择、开始与停止治疗时机以及技术性问题如治疗剂量、血管通路、抗凝方式等最新进展进行简要综述。
CRRT的模式选择
连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）均可应用于重症AKI患者的治疗。既往认为CVVH存在对中大分子的清除优势，然而较多研究发现，与CVVHD或CVVHDF相比较并没有降低重症AKI患者的病死率。由于相同剂量下CVVH的滤过分数明显高于CVVHD及CVVHDF，因此并不适用于目前主流的枸橼酸抗凝模式。笔者认为，血液吸附技术的发展可以弥补CVVHD模式对中大分子清除的不足。特别是在脓毒血症-AKI中，因常规CRRT难以有效清除白细胞介素-1、白细胞介素-6等炎症介质，新型具有吸附作用的CRRT滤器（如oXiris）值得期待，可有效清除体内革兰阴性杆菌释放的内毒素及多种炎症介质。
CRRT的治疗时机
何时启动CRRT仍是存在争议的话题。现有研究CRRT“早期”与“延迟”启动时机的三项大型临床随机对照试验（RCT）ELAIN、AKIKI及IDEAL-ICU得出了不同的结论。
ELAIN研究认为早期启动CRRT可降低患者90 d病死率，AKIKI及IDEAL-ICU结论则是早期与晚期启动CRRT患者病死率并无差别。值得注意的是，AKIKI及IDEAL-ICU研究将“早期”的标准界定为改善全球肾病预后组织（KDIGO）AKI 3期，ELAIN研究的“早期”标准则为KDIGOAKI 2期，同时因AKIKI及IDEAL-ICU研究将需要紧急行CRRT的患者（严重高钾血症、肺水肿等）排除，纳入的主要为脓毒症患者，而ELAIN研究纳入的主要为心脏术后存在容量过负荷、肺水肿患者，纳入人群的差异可能是导致差异性结论的主要原因。
综 合 而 言 ， 对 于 有 紧 急CRRT指征的重症AKI患者严重容量过负荷及高钾血症等，CRRT应当尽早启动，关于CRRT的最佳启动时机仍有大型RCT如STARRT-AKI研究等正在进行探究。
目前，CRRT的最佳停止时机尚未得到证明。2016年急性疾病倡议组织专家共识认为，若肾脏功能已经恢复到足以满足机体目前及下一步治疗需求、达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时，可考虑停止肾脏替代治疗（RRT）。关于CRRT的最佳停机仍需较多临床试验去探究。
CRRT的治疗剂量
CRRT治疗开始后，治疗剂量的选择关乎到患者治疗效果。目前，CRRT推荐实施剂量为20～25 ml/（kg·h），若缩短治疗时间，则应适当加大治疗剂量。IVOIRE研究证实在脓毒症休克患者中，大剂量70 ml/（kg·h）CRRT与35 ml/（kg·h）剂量相比，不能降低患者28 d病死率。RENAL研究将采用CVVHDF模式治疗的患者分别配入40 ml/（kg·h）组和25 ml/（kg·h）组，发现40 ml/（kg·h）组患者90 d病死率、透析依赖率及血流动力学改善情况并未优于25 ml/（kg·h）组。大剂量CRRT可能导致患者营养成分及药物丢失、增大电解质紊乱风险、增加护理强度，因此并不能使患者获益。
CRRT的血管通路
CRRT治疗时，血管通路常使用大口径的双腔静脉置管、以满足200～300 ml/min的血流量需求。2012KDIGO指南推荐置管部位优先选择右颈内静脉，之后为股静脉、左颈内静脉，为减小穿刺及血管狭窄风险，应尽量避免锁骨下静脉置管。
最近一项包含750例受试者的大型RCT表明，股静脉置管与颈内静脉置管相比，导管细菌定植、菌血症及血栓形成的风险并未增加，考虑到操作安全性、临床实践中股静脉置管仍为主要置管部位。CRRT导管功能障碍可能导致血流中断、滤器凝血，因此CRRT时需注意评估导管功能。
CRRT的抗凝策略
CRRT过程中抗凝方式主要有局部枸橼酸、肝素和低分子肝素，2012KDIGO建议优先使用枸橼酸局部抗凝，对无枸橼酸使用禁忌的患者不建议肝素抗凝（2B级）；对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，CRRT期间建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，而非其他药物（2C级）；对于出血高危的患者，避免CRRT过程中进行局部肝素化（2C级）。
