指南共识
2024 aium实践参数：血管超声在血液透析通路术后评估中的应用
美国医学会超声学会
（一）引言
全球每年新增需要血液透析的肾衰竭患者数量超过66万，建立和维持功能性血液透析通路是一个日益重要的医疗健康问题。且慢性肾病患者透析时机越来越早、频率越来越高，这使得临床面临更多的血管通路并发症，需要更多干预措施来修复血管通路。
血液透析通路第一年的失功率较高。5.1%的患者自体动静脉内瘘（AVF）建立的18天内出现早期血栓形成，这与动脉直径细、前臂位置、引流静脉直径小、鱼精蛋白使用、女性、通路手术建立时外科医生及操作相关因素、以及术中震颤弱/无震颤相关。内瘘成熟和使用后，随后的内瘘失功通常与潜在局灶性狭窄后的血栓形成有关，最常见的是在吻合口的狭窄。建议临床监测AVF功能，以便在血栓形成前发现功能恶化。然而，在移植物动静脉内瘘（AVG）病例中，有一大部分临床评估正常的患者可能会存在狭窄情况，临床检查对AVG狭窄的敏感性仅为36-57%。透析通路血流量异常的患者，经手术重建或手术修正可能会延长通路的寿命，但实际数据与文献报道并不一致，必须考虑AVF与AVG之间的血流量差异，这两种通路类型有不同的检查诊断标准。
本指南旨在帮助提高医生对血液透析血管通路的超声检查质量。这些指南主要适用于上肢血液透析通路。虽然对于无法使用上肢血管通路的患者而言，下肢血液透析移植物具有重要的作用，但是超声多普勒对下肢移植物的评价诊断标准并未明确。
（二）适应症/禁忌症
透析通路超声检查的适应证包括但不限于：
1. 血液透析通路血流量不足以进行透析，定义为流量小于500-600mL/min或间歇性血流量减少25%的患者；
2. 通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛的患者；
3. 动静脉内瘘外科手术后长时间（＞6周）未成熟的患者；
4. 怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周围软组织感染的患者；
5. 内瘘出现异常杂音或震颤减弱/消失的患者；
6. 不成熟内瘘矫正后的随访；
7. 有手/手指缺血临床体征或症状的患者，通常在血液透析期间或之后出现，但也可能在其他时间出现；
8. 血液透析期间通路的失功；
9. 尽管局部加压，透析后穿刺点出血时间延长（＞20分钟）；
10. 透析清除剂量 (Kt/V)不明原因减少，KT/V是透析器清除率和时间的乘积再除以患者体内水容积；
11. 穿刺插管困难；
12. 血栓抽吸治疗；
13. 使用300mL/min的泵，静脉压升高（大于200mmHg）；
14. 再循环时间延长15%及以上。
15. 超声检查无绝对禁忌症，偶因物理因素的限制会影响完整的超声检查，如留置导管、存在开放性伤口、近期手术、疤痕组织或钙化，尤其是多次穿刺的部位出现严重水肿、挛缩，或固定的其他原因。
（三） 操作人员的资格和职责
需学习理解超声医学会为评价和解释诊断性超声制定的正式培训指南，以及为超声实践认证制定的标准和指南。
（四） 检查申请书
超声检查的书面或电子申请必须来自医生或其他获得职业资格的卫生保健医生或在其指导下的医务人员开具。提供的临床信息应允许进行和解释超声检查，并应遵守相关法律和符合当地医疗设备的要求。
（五） 检查规范
超声检查的目的是发现血栓形成、通路功能不良的异常情况，这些情况可导致无法顺利透析或肢体出现不良症状。尽管之前的指南强调“瘘管优先”，但新的数据建议以患者为中心，根据终末期肾病生活计划来制定个体患者的治疗途径。
AVF最常被放置在上肢，前臂或上臂。前臂AVF即直接将动脉(通常是桡动脉)连接到手腕或前臂远端静脉(通常是头静脉)，以增加引流静脉(前臂头静脉AVF)的流量。随着静脉的扩张及管壁增厚，最终获得可用于血液透析的通路。上臂AVF通常在肘前窝形成，将肱动脉与上臂头静脉（上臂头静脉内瘘）或转位的贵要静脉（贵要静脉转位内瘘）进行吻合。一些中心已经引进了经皮技术，通过射频或热能微创建立动静脉瘘。
如果由于各种因素无法建立AVF，可使用移植物血管，通常使用聚四氟乙烯（PTFE）材料，连接动脉和静脉，用于血液透析过程中针头进入提供导管。其相应类型有：将移植物血管环形置于前臂皮下，两端分别在肘窝部与肱动脉及肘窝静脉吻合；上臂移植物血管两端在肘窝部直接与肱动脉和贵要静脉吻合，或者将移植物血管环形置于上臂皮下，两端分别与腋动脉及腋静脉吻合。
针对先前可用的血液透析通路未能成熟或功能障碍，不管是否需要检查，AVF和AVG的超声检查内容相似。充足的超声凝胶和尽量减少超声探头的加压力度可最大化减少静脉变形，从而减少对静脉内径测量的影响。对流入血流、流出血流，湍流或狭窄血流、血流外溢的评价，以及对大的竞争性静脉分支的识别，前部AVF距皮肤表面深度的评估，这些是血液透析通道检查的基本要素。
（注：对上肢静脉结构异常的解剖定位，词汇“头侧”和“尾侧”是首选，因为针对静脉使用“近端””远端“具有一定的不确定性。另外，引流静脉狭窄的位置需要描述其至吻合口的距离。纵轴或长轴应与静脉平行或沿着静脉的长轴。横轴或短轴应与静脉长轴垂直。为了描述选择用来测量流速的位置，该流速被用作狭窄处峰值速度比值的分母，其位置可以描述为“上游2cm”，表示距离吻合点的距离。供应吻合口的动脉通常被称为“供给动脉”或“动脉流入”）。
A、上肢动静脉内瘘功能障碍的检查
超声评价动静脉内瘘主要是探测是否存在狭窄，因为狭窄会限制动静脉内瘘的血流量。最常见的是吻合口狭窄，明显狭窄通常定义为与狭窄上游的正常血管段(动脉或静脉)相比，管腔狭窄≥50%。在长轴水平使用彩色及频谱多普勒成像，获得吻合口收缩期峰值流速与距吻合口（头端）2 cm 处动脉内的收缩期峰值流速(PSV)的比值。收缩期峰值流速比值如大于3:1意味着存在内径减小超过 50%的狭窄。然而，狭窄可能与灰阶成像相关，因为在吻合口静脉起始部存在锋利的角度，可能会形成狭窄的假象。值得注意的是，尽管存在狭窄，但AVF静脉血流量足够也可用于血液透析。不正确的多普勒角度校正设置可能导致测量误差。多普勒超声角度应该维持在60°及以下。
除了吻合口的面积，由于灰阶超声显像的限制或者彩色血流混叠的影响，任何可见的回流静脉狭窄，需利用频谱多普勒进行血流速测量以做进一步的评估。回流静脉狭窄处的收缩期峰值除以头侧约2cm处静脉内峰值血流速是一个重要指标，如比值大于2:1，则提示50%及以上的狭窄，不管患者是否是AVF或AVG。如果存在非因吻合口狭窄造成的回流静脉血流量不足，则预示尾侧静脉系统存在狭窄或血栓形成。通过频谱多普勒波形评估同侧颈内静脉和锁骨下静脉，可以预测中央性狭窄，这可以与其他显像方式一起进行狭窄的评估。即使通路流量很大，也可能出现中央狭窄，可能会导致手臂肿胀。单一功能失调的通路可能存在多种异常，完成全面评估非常重要。
动静脉内瘘必须有足够动脉供血量来促成内瘘的成熟及功能维持。动脉狭窄在失功能的AVF（40%)及AVG（29%）中的发生率比在有功能的通路中更高。有超过一半的动脉狭窄患者会相应合并有静脉功能异常。如狭窄后动脉波形具有小和迟发的特性，应考虑供血动脉异常。二维超声如发现存在管腔内径减小从而导致血流速无法提升时，应考虑供血动脉异常或狭窄或系统性低血压。
以动静脉内瘘吻合口为起始的尾侧动脉血流的方向可以用来评估是否存在反向或双向血流。远端动脉窃血是动静脉瘘常见的并发症，它通常没有临床症状也不需要干预。通过对以往失败的动静脉瘘病例回顾性分析后，发现手部缺血症状多发生于合并有动脉疾病的糖尿病患者。手部缺血发生原因有以下几方面：流入动脉狭窄或闭塞，流出动脉狭窄或闭塞，动脉侧支不良，或瘘口血流量过多。多普勒超声评估可能有助于诊断这些病因。不管对上肢的血管通道有无进行加压，我们可以有选择性的进行脉冲量的记录，以提供血流量是否充足的征象，也可以在动脉吻合口上方手动压迫瘘口，看看这种操作是否能使血流重新流向手部或缓解症状。其他非狭窄性异常，如假性动脉瘤、血肿和脓肿，可通过由灰阶和彩色多普勒超声进行联合诊断。
B、动静脉内瘘成熟失败的评估
正常的AVF可能需要3个月的时间才能完全成熟用于透析。经手术建立的动静脉内瘘（AVF）中有很大一部分（28%-60%）最初不能用于血液透析。成熟的AVF必须容易触及，且允许穿刺针（双17G） 穿刺。据报道，熟练的护理对内瘘成熟极其重要，内瘘术后4-8周，若血流量未达到成熟标准，则需要超声检查。一项前瞻性研究表明，2周时的低血流量和小静脉直径可预测6周时内瘘是否可以成熟。测量AVF血流率、AVF直径和AVF静脉壁与皮肤的距离可以适度预测AVF的成熟。另一项研究显示，如果在内瘘术后2周的血流量<413 mL/min，则成熟失败的风险将增加。可使用本章节中针对上肢动静脉内瘘功能障碍的诊断标准来评估吻合口的狭窄情况。另外，如吻合口与供血动脉头端约2cm处的收缩期峰值流速（PSV）比值大于3:1，就需要考虑吻合口的狭窄的可能。探查回流静脉时需要特别注意PSV的比值，可用比值2:1作为阈值来判断是否存在狭窄。
在主干较直且血流充盈良好、无湍流的静脉端，选择回流静脉中部测量血流速度。调整多普勒取样框并覆盖静脉管腔，调整容积标尺垂直于静脉壁。多普勒超声照射角度需校正到小于等于60°，以减少测量误差。以3到5个心动周期为一个序列来计算平均速度，取3个测量结果的平均值。在随访时，应在同一位置测量流速。如无明确的狭窄，静脉内径和血流量的阈值可提示动静脉内瘘是否完全成熟。动静脉内瘘的静脉内径至少4-6mm、血流量至少500-600ml/min才可用于血液透析。距皮肤深度大于5 -6 mm的回流静脉虽然最终会成熟，但是由于位置过深，无法实现连续长期的穿刺，需要进行表浅化处理。
静脉分支是根据其大小以及距离吻合口的距离来决定的。大的回流静脉分支（竞争性静脉）可以通过手术结扎，以增加主干回流静脉的血流量，促进AVF成熟。术前需要评估锁骨下静脉内侧的静脉回流量，远端静脉狭窄或血栓形成可能会抑制AVF的成熟。
AVF功能障碍的治疗取决于异常程度及其位置。吻合口/金吻合口区域狭窄的治疗主要依靠球囊血管成形术。血管成形术后2-3周后的持续功能障碍应进行超声检查，以评估第二次异常或扩张不足。如果有与狭窄相关的竞争性静脉，则首先治疗潜在的狭窄。如果没有狭窄，竞争性静脉可以通过手术结扎，在血管造影时缠绕，或经皮微创图像引导结扎。对于深引流静脉的治疗，可以做一个切口，使静脉上升到更靠近表面的地方，或者可以进行浅表脂肪切除术。成功的浅表化可能使血液透析通路在3-6周内成熟。
C、上肢AVG功能障碍的评估
在AVG中，静脉端吻合口是最常见的狭窄部位。通过在移植物中部测量PSV来判断其狭窄程度，PSV比值（吻合口/头端距离吻合口约2 cm处）大于2：1作为诊断静脉端吻合口狭窄率达50%的标准，若比值达到3：1则提示75%狭窄率。同样的，我们需要通过彩色多普勒超声成像评估移植物动静脉内瘘头端的回流静脉，以获得管腔狭窄的彩色超声征象和/或彩色混叠现象。在AVG引血静脉怀疑有狭窄的区域，需要以PSV比值2:1作为诊断狭窄的阈值或标准，在某种程度上类似于AVF的引流静脉。需要记录狭窄的位置以及狭窄的长度。彩色多普勒超声检查非常有用，它可减少某些不必要的检查。
AVG动脉端吻合口血流速度相比较AVF存在更多变异表现。PSV比率大于3:1应高度怀疑吻合口狭窄，但特异性低于其他部位。使用阈值PSV >310 cm/s检测狭窄的敏感性为50%，特异性为93%。
AVG的正常血流量通常高于AVF，但有报道称狭窄的AVG的血流量为500-1300 mL/min。即使未发现导致低血流量的解剖学病因，血流量小于500mL/min仍应进行造影检查。对于无通路功能障碍，却出现手臂肿胀，肩部侧支循环，或长期或重复的锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管史的病人，应检查中央静脉。有些患者存在多处狭窄的情况：如流入处狭窄经治疗后仍存在持续性的缓慢血流，则提示中央性的异常。需要关注细节，超声评估时可能会漏诊一些中央性的狭窄。
需采用与AVF同样的方式对供血动脉进行评估。远端动脉内可出现反向血流，通常是无症状的，这点与AVF患者类似。
移植物可能有聚四氟乙烯材料的破坏或变性，这可以在灰度超声上直接看到。在破裂区域附近可能有血肿。如果怀疑移植物材料受损，可以通过多普勒进一步评估，以检测PSA或移植物变性。
D、功能正常透析通路的常规超声监测
常规监测很少用于血液透析AVF或AVG。最近的KDOQI指南建议，在没有临床体征的情况下，无需先治疗狭窄。Cochrane的一项分析表明，在没有通路功能障碍的情况下纠正因监测发现的狭窄并不能延长通路寿命，但可能可以减少住院和导管使用。
（六） 检查的书面申请
血液透析通路术后超声检查申请书应提供足够的信息，以证明检查的医疗必要性，使超声医生可以正确执行和报告。满足医疗需要的信息包括：体征和症状以及相关病史（包括诊断）。
（七） 记录
准确而完整的记录对于提供高质量的护理至关重要。应按照AIUM超声检查指南中的实践准则，获取并归档包含诊断信息的书面报告、超声图像以及视频片段，并根据临床需要提出后续的建议。
（八） 设备规范
对外周静脉和动脉的超声评估应包括血管及其内容物的实时成像，以及使用灰阶、彩色和光谱多普勒对血管内的血流信号进行评估。实时成像需使用尽量高且合适的频率，需考虑分辨率和超声的穿透力。通常使用7MHz或更高的频率，偶尔也需使用低频的探头(如中央静脉的超声检查)。为确定血流速，我们需要使用高分辨率探头，最好是9至15MHz。在大多数情况下，使用线阵或凸形探头可以获得最佳及合适的图像。静脉管腔内血流信号应用2.5MHz或更高的多普勒频率进行评估，应有效显示移动血流的相对角度、距离及方向。彩色多普勒超声成像可用来检查象征狭窄的血流混淆现象。
（九）质量与安全
应制定及贯彻与质量控制、患者教育、感染控制和安全相关的政策和相关程序，依照为超声实践认证制定的美国超声学会标准及指南。当调节影响声输出的控制键或考虑传感器的停留时间时，需遵守ALARA（As Low As Reasonably Achievable）原则（辐射防护最优化原则，可合理达到的尽可能低的水平）。设备性能监测也应依照该标准及指南。
（杨晓霞 赵晶 柏明）编译
