沈楠 林洪丽 大连医科大学附属第一医院

血液透析患者是高钾血症的“重灾区”，高钾血症是血液透析患者出现恶性心律失常、心源性猝死的主要原因之一，增加全因死亡风险。肾功能衰竭导致钾排泄障碍，加之饮食控制不佳、药物影响（如RASI）、酸中毒及透析间断性及不充分等因素，使得血钾水平如同“走钢丝”，增加患者心律失常风险，随时可能危及生命。作为基层守护者，掌握其规范处理与全程管理至关重要。

依据高钾血症发生的特点不同，应注意区分患者为急性高钾血症或是慢性高钾血症，并结合血清钾浓度和心电图特异性改变将高钾血症的严重程度分为轻度、中度和重度，从而实现高钾血症患者的精准识别。

急性高钾血症基于严重性的分类

对于出现高钾血症的血液透析患者，无论是否有心电图改变，均应进行干预。对于透析前血清钾浓度>5.0 mmol/L的血液透析患者，推荐加强血清钾浓度监测、对患者进行相关健康教育、控制含钾饮食并重新评估用药及透析处方；对于血清钾浓度>5.5 mmol/L的血液透析患者，在规律透析和上述干预措施的基础上，推荐开始在非透析日口服钾结合剂治疗；对于血清钾浓度≥6.0 mmol/L的血液透析患者，推荐启动紧急降钾治疗，有条件的患者启动住院或急诊治疗；对于血清钾浓度≥6.5 mmol/L的血液透析患者，推荐启动入院紧急治疗并予以全程心电监护。

一、 紧急识别与快速处理：与时间赛跑

案例： 张大爷，规律透析患者，本次透析前诉乏力、口周麻木，心电图示T波高尖。急查血钾：6.8mmol/L！

紧急处理四步法：

1. 稳定心肌： 立即予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推，拮抗高钾对心肌毒性，效果立竿见影但短暂，必要时5-10分钟后重复。（基层要点：备好钙剂！）

2. 驱动钾入胞：

(1) 胰岛素+葡萄糖： 10%葡萄糖液（250-500ml） + 普通胰岛素（6-10U）静滴。密切监测血糖（每小时1次），严防低血糖！（基层要点：胰岛素剂量宁少勿多，备好糖果应急）

(2) β2受体激动剂： 沙丁胺醇雾化吸入（10-20mg），与胰岛素有协同作用。

(3) 纠正酸中毒： 若存在酸中毒（HCO3- < 20mmol/L），可谨慎使用5%碳酸氢钠125-250ml静滴。（基层要点：警惕容量负荷及低钙抽搐）

3. 促进钾排出：

(1) 首选紧急透析！ 这是最根本有效的方法。立即联系上级或透析中心，优先安排血液透析（采用低钾透析液，通常K+浓度为2.0mmol/L）。（基层要点：建立通畅转诊通道是关键！）

(2) 肠道排钾： 在等待透析或无条件立即透析时使用：

1)聚苯乙烯磺酸钙： 15-30g口服，每4-6小时可重复。（基层要点：注意便秘风险，可合用缓泻剂；钠盐慎用于心衰/高血压）

2) 新型钾离子结合剂： 如环硅酸锆钠（降钾效果好、起效相对快、耐受性好），但基层可及性可能受限。

4. 去除诱因： 立即停用保钾利尿剂、RAS抑制剂、NSAIDs等可能药物；询问近期饮食（是否大量摄入水果、果汁、低钠盐等）。

急性高钾血症的治疗流程图

二、 透析中的精细管理：不仅仅是“脱水”

1. 透析方案优化：

1) 透析液钾浓度： 个体化设置（通常2.0-3.0mmol/L）。对透析前血清钾浓度≥5.5 mmol/L的患者，建议透析液钾浓度为2 mmol/L。应避免使用钾浓度过低（<2 mmol/L）的透析液，需警惕透析后低钾及心律失常。（基层要点：了解患者常用透析液钾浓度）

2) 延长透析时间/增加频率： 对反复高钾者，在条件允许下，考虑延长单次透析时间（如4.5-5小时）或增加透析频率（如每周3次→4次）。

3) 血流速与透析液流速： 在患者耐受范围内，适当提高血流速（>250ml/min）和透析液流速（>500ml/min），增加钾清除效率。

2. 密切监测： 透析中及透析后2小时密切观察生命体征、症状及心电图变化，警惕血钾快速下降导致的心律失常（尤其是使用低钾透析液时）。推荐每1-3月为血液透析患者进行1次血清钾浓度检测，有条件时应每月进行1次。对存在高钾血症高危因素(例如既往有高钾血症病史、存在透析频率不足或透析不充分、处于诱导透析阶段、合并糖尿病、心力衰竭、代谢性酸中毒、饮食钾摄入高、使用透析液钾浓度>2.0 mmol/L等)的患者应增加检测频率。

三、 透析间期的长期防控：防患于未然

这是基层管理的主战场，目标是减少高钾发作频率和严重程度。

1. 患者教育是基石：

1) “钾”的认知： 用通俗语言讲解高钾危害、症状。

2) 饮食管理： 血液透析患者应限制每日膳食钾摄入量2～3 g，优化饮食结构和烹调方式有助于钾摄入量管理。

(1) 避免“高危”食物： 香蕉、樱桃、橙子/橙汁、哈密瓜、奇异果、土豆（尤其薯条/薯片）、番茄及制品、菌菇类、深绿色叶菜（焯水后钾可减少）、低钠盐（含钾高）、坚果、巧克力、运动饮料。

(2) 推荐“安全”选择： 苹果、梨、西瓜（适量）、菠萝、冬瓜、黄瓜、洋葱、圆白菜。

(3) 烹饪技巧： 蔬菜切小块浸泡或焯水后再炒；肉类水煮去汤；避免菜汤、肉汤、火锅汤。

(4) 用药依从性： 强调按时服用降钾药（如阳离子交换树脂），不自行调整或停用RASI（需医生评估）。

(5) 自我监测： 教会识别乏力、麻木、心悸等预警症状，及时就医。

2. 合理用药：对于合并慢性高钾血症的血液透析患者在规律透析治疗和饮食控制的基础上，建议在非透析日个体化使用口服钾结合剂长期平稳控制血清钾浓度。

1) 肠道钾结合剂：

(1) 聚苯乙烯磺酸钙： 常用，15g， 1-3次/日（根据血钾及排便调整）。（基层要点：强调必须与食物同服或餐后服，保证大便通畅）

(2) 环硅酸锆钠： 新型药物，降钾效果更优，胃肠道副作用少，用法简便（通常5g/次，3次/日），但成本较高。

(3) 利尿剂： 对残余肾功能尚可（尿量>500ml/天）者，可谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米），增加尿钾排泄。（基层要点：监测尿量、电解质、血压）

(4) RAS抑制剂调整： 对于反复高钾血液透析患者，需在心血管获益与高钾风险间权衡，在保持血清钾浓度处于目标范围的情况下，可以维持RAASi的使用；若出现透析治疗及口服钾结合剂无法控制的高钾血症，则需要减少或停用上述药物。（基层要点：调整需谨慎，最好与上级医生或专科沟通）

3. 规律监测与随访：

1) 透析前血钾： 是反映透析间期钾控制情况的金标准，要求患者务必按时抽血。

2) 监测频率： 新患者、调整方案后、高钾风险高者（如糖尿病、低醛固酮血症、使用RASI者）应增加监测频率（如每周或每2周）。稳定患者至少每月1次。

3) 心电图： 定期或出现症状时检查，是重要的辅助手段。

4) 建立管理档案： 记录血钾结果、用药、饮食问题、透析方案等，便于追踪和调整。

四、特殊情况处理：基层转诊的“信号灯”

1. 顽固性高钾血症： 规范处理后血钾仍持续>5.5mmol/L或反复发作。需考虑：

a. 是否存在严重醛固酮减少症？→ 可能需要盐皮质激素（如氟氢可的松）。

b. 是否合并严重感染、组织坏死、消化道出血等？

c. 是否依从性极差？→ 深入沟通，寻求家属支持。

d. 及时转诊！寻求专科评估潜在原因及特殊治疗。

2. 高钾血症合并严重心律失常/心脏骤停： 在启动紧急处理的同时，立即启动高级生命支持并紧急转诊！

基层管理核心要点总结（务必掌握）

管理阶段	核心要点	基层行动重点
紧急识别	牢记症状（乏力、麻木、心悸）及心电图表现（T波高尖、PR/QRS延长）	立即查心电图、急查血钾（或快速转诊查）
紧急处理	四步法：1. 钙剂稳心；2. 胰岛素+糖促入胞；3. 排钾（树脂/透析）；4. 除诱因	备好钙剂、胰岛素、葡萄糖；掌握基本药物用法；紧急透析是关键
透析中管理	个体化低钾透析液；优化透析参数（时间、频率、流速）	了解患者透析方案；关注透析后反应
长期防控	患者教育（饮食核心！）；规律使用肠道排钾药；个体化调整RAS抑制剂；规律监测透析前血钾	深入宣教、提供具体食物清单；强调服药依从性；定期复查血钾
转诊时机	顽固高钾、严重心律失常、处理无效、病因不明	识别危险信号，及时寻求上级医院支持

基层医生箴言： 血透患者高钾血症，重在“防”于日常，赢在“快”于急时。每一次清晰透彻的饮食宣教，每一次规范及时的透析前血钾监测，每一次对预警症状的敏锐捕捉，都是为患者生命筑起的安全堤坝。将规范融入习惯，让管理贯穿始终，基层医疗同样能成为守护透析患者生命线的坚实力量。