周文彦：老年缺血性肾病与高血压
老年人群中肾动脉狭窄的主要病因为动脉粥样硬化。随着人口老龄化的进展，肾动脉狭窄的发生率逐年上升，在尸检中发现，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为4％～50％，其与年龄呈正相关（小于64岁人群发生率低于5％，64岁至74岁间人群的发生率为18％，而超过75岁以上人群，其发生率则高达42％）。肾动脉狭窄可引起多种临床综合征，这取决于狭窄引起血流动力学改变的程度、发生速度和狭窄性质。其导致的两大主要疾病分别为缺血性肾病和肾血管性高血压。
缺血性肾病是指肾动脉主干或其主要分支严重狭窄或堵塞引起肾脏缺血，最终慢慢导致肾功能减退的慢性肾脏疾病。其发生机制可能与肾脏血液灌注减少超过自动代偿的底限，引起相应肾小管损伤，肾小球毛细血管袢皱缩；RAS系统激活；血管活性因子分泌异常；炎症介质表达增加以及氧化应激有关。而肾血管性高血压是由于肾血管疾病造成肾脏灌注压下降，出现动脉高压。其机制主要与肾脏缺血后影响血流量和灌注压，并引起肾小球旁器肾素的释放，导致RAS的活化有关。肾血管性高血压与缺血性肾病常并存，且两者又互相影响，加重肾脏及心血管系统的损伤。据报道，由肾动脉狭窄导致的慢性肾脏疾病的发生率约为0.5％～5.5％，由于其起病隐匿，推测实际发生率可能更高。另有研究显示在50岁以上的ESRD患者的病因中，肾动脉狭窄约占10％～20％，在同年龄组中仅次于糖尿病和高血压。
一、缺血性肾病临床表现
临床上，缺血性肾病表现多样，部分老年患者起病隐匿，发现时常已进入终末期肾病。肾功能损害和高血压常为其典型症状。不明原因肾功能损害伴有下列情况者应高度怀疑：1. 应用ACEI/ARB后出现急性肾衰竭；2. 容量状态改变对血肌酐影响较大；3. 伴随低钾血症；4. 反复发生急性肺水肿；5. 伴随有冠状动脉疾病或外周血管疾病；6. 主动脉腔内支架植入术后肾功能下降。高血压患者出现下列情况时也应考虑此病：1. 原血压正常或控制良好者突然出现中～重度高血压；2. 经3种或以上高血压药物正规治疗仍难以控制者；3. 合并视网膜病变3级（25％～40％）；4. 超过60岁男性合并弥漫性动脉粥样硬化征象；5. 存在腹部或股动脉血管杂音。缺血性肾病也可表现为轻度蛋白尿，如出现急剧进展的高血压，则蛋白尿可显著增多，但随着血压控制蛋白尿也会减少。另外，患者可出现夜尿增多，尿渗透压降低等肾小管功能障碍表现。
病理以肾脏广泛缺血性改变为特征。小管间质病变最为突出，可出现肾小管萎缩，肾间质纤维化；肾小球初始表现为毛细血管袢缺血性皱缩、肾小囊腔扩张，晚期肾小球出现缺血性硬化；肾血管可见内膜增厚硬化或小动脉透明变性。
二、检测手段
理想的检测手段为方便、无创、无肾毒性、既能从解剖学上显示肾动脉狭窄的程度，又能反映目前的功能状态以用来评估进行适当的干预是否有益。目前临床上常采用一些无创的检测手段用于该疾病的筛查和诊断，但这些检查方法存在一定的假阴性，有时可导致漏诊。确诊肾动脉狭窄的金标准为肾动脉造影。
1. 彩色多普勒超声：多普勒超声不仅能直接观察肾脏的大小、形态、是否存在斑块，而且可根据频谱改变间接推断血管狭窄程度，另外，它还能评估肾阻力指数（肾脏纤维化和萎缩的直接征象，可判断血管重建是否对改善肾功能有益）。其优点价廉、方便、安全，诊断敏感性约85％，特异性约92％，且不受GFR影响，可作为缺血性肾病的首选筛查方法。其缺点：依赖于操作者的技术水平，受肠道积气和患者体重的影响，对较小的血管或变异血管发生病变的检出率较低。
2. CTA：它能直接显示肾动脉的解剖学形态，与传统造影相比，其优点在于可以同时观察动脉管腔大小和动脉壁厚度，是一项筛查缺血性肾病相对准确、无创的检测手段，对于狭窄＞50％的病变，其敏感性约64％～99％，特异性约92％～98％。它的主要缺点在于需使用碘对比剂，另外，它不能提示行血管再建是否获益。
3. MRA：其采用钆作为对比剂，不仅可以显示肾脏及肾动脉的解剖学形态，而且近年来部分研究发现其可检测血流动力学参数，目前已广泛应用于缺血性肾病的筛查和诊断。对于狭窄＞50％的病变，诊断敏感性和特异性分别为97％和93％。其缺点在于可过高估计肾动脉狭窄的程度。另外，体内植入金属或起搏器者或有幽闭恐惧症患者不能施行该检查。另一大问题在于严重肾损害患者使用钆造影剂后可能并发肾性系统纤维化。
4. 卡托普利肾图：其能反映分肾血流量、GFR，在高风险患者中敏感性和特异性可高达90％以上。但是对于重度肾功能损害，双侧肾动脉狭窄或独肾单侧肾动脉狭窄的患者使用该检测手段可能加重肾损害，且诊断价值较低。另外前期准备相对复杂，72小时内需停用影响肾素－血管紧张素系统的药物。
5. 肾动脉造影：其能准确地显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环情况，是诊断缺血性肾病的金标准。但它是有创检查，且需使用碘造影剂，并发症发生率较高。
缺血性肾病起病隐匿，漏诊率较高。老年患者是缺血性肾病的高发人群，如临床上存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性病变等高危因素，尤其存在不明原因肾功能损害、顽固性高血压、双侧肾脏不等大时，应及时行上述检查以排查是否存在缺血性肾病。
三、高血压伴缺血性肾病治疗方法
缺血性肾病的治疗目前主要包括药物和血管重建。鉴于老年缺血性肾病患者常伴随较高的动脉粥样硬化性心、脑血管并发症，且死亡原因大多为心血管事件而非肾衰竭，因此在此类患者中药物治疗是基础。
药物治疗包括控制血压、他汀类药物降脂、抗血小板聚集、高血糖者控制血糖等。由于肾动脉狭窄可以引起或加重高血压，同时高血压也是产生和加重动脉粥样硬化（包括肾动脉狭窄）以及加速肾功能恶化的独立危险因素，因此控制血压对于缺血性肾病的防治至关重要，临床上多采用联合降压。既往研究认为，RAS阻断剂的应用可加重肾脏缺血，尤其在双肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄患者中更可能引起肾功能急剧恶化；但也有研究显示，使用RAS阻断剂后能更好的控制血压，改善心血管预后，减少死亡率。因此，缺血性肾病中使用RAS阻断剂是一把双刃剑，如何合理应用RAS阻断剂仍值得进一步探讨。
血管重建包括经皮血管内成形术、支架植入术和外科血管重建术。其虽然可增加肾脏供血，但对改善肾功能尚不明确。多项研究提示缺血性肾病患者行血管重建后约25％～30％患者肾功能有较大程度的改善，约50％患者肾功能变化不明显，基本保持稳定，而另有20％患者肾功能快速恶化，可能和施行该手术有关。因此，术前评估其可逆性是实施血管重建治疗的前提。肾阻力指数超过0.8、肾功能非短期内（6个月）恶化、肾脏长径小于7 cm以及肾活检结果提示动脉粥样硬化栓塞性病变或肾间质纤维化者即使行血管重建，肾脏预后仍较差。
