IgA肾病治疗：糖皮质激素是好还是坏？
5月28～31日，第52届欧洲肾脏病学会-欧洲透析与移植学会(ERA-EDTA)年会在伦敦举行，会议上，德国亚琛工业大学的肾脏病学专家弗洛艾(Floege)教授公布了一项关于糖皮质激素治疗IgA肾病(IgAN)的重要研究(STOP-IgAN)。鉴于IgAN是我国最常见的原发性肾小球疾病，该研究将对我国医师的临床工作具有重要的借鉴意义，为此，我们邀请了四川省人民医院李贵森教授对该研究进行介绍和点评。
研究背景及结果
背景
STOP-IgAN研究是一个开放标签的随机对照试验，目的是比较优化支持治疗与优化支持治疗联合免疫抑制方案对进展性IgA肾病的疗效，于2008年2月正式开始。
研究对象为肾活检证实的具有典型系膜增生的原发性IgAN患者，年龄18～70岁，初次访视前12周内蛋白尿在0.75g/d以上，且至少存在一个进展为终末期肾病的危险因素：①高血压，定义为动态血压>140/90mmHg或在使用降压药物，或②肾功能下降，定义为肌酐清除率或估计的肾小球滤过率(eGFR)<90ml/min。
治疗计划
优化支持治疗包括：降压治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(若不能耐受则采用血管紧张素受体拮抗剂，血压靶目标值低于125/75mmHg)、使用他汀类药物、饮食控制[包括低盐，若GFR<60ml/min，则蛋白摄入0.8g/(kg?d)]、建议戒烟、避免使用非类固醇类抗炎药(NSAID)或肾毒性药物。
免疫抑制方案根据肾功能不同而异，对于GFR≥60ml/min者，采用1999年波齐(Pozzi)方案，即在1、3和5个月初各连续静脉使用3天甲泼尼龙(1g/d)，加口服泼尼松龙0.5mg/kg，48小时一次;对于GFR在30～59ml/min者，采用2002年巴拉代(Ballardie)方案，即泼尼松龙开始40mg/d，逐渐减量，6个月后7.5mg/d，同时予环磷酰胺1.5mg/(kg?d)口服3个月，然后改用硫唑嘌呤1.5mg/(kg?d)口服33个月)。研究主要终点是：①患者达到完全临床缓解;或②GFR较基线值下降15%或更多。次要终点有GFR变化绝对值、GFR下降≥30ml/min、达到终末期肾病、患者个体年度血清肌酐变化的平均值、12和36个月的蛋白尿水平以及镜下血尿消失。研究想回答在优化支持治疗基础上，加用糖皮质激素是否能够对有进展风险的IgAN患者带来额外的保护效应。
结果
研究最后纳入162例患者，其中支持治疗组80例，支持治疗联合免疫抑制治疗组(简称免疫抑制组)82例。支持治疗组有72例，免疫抑制组有68例完成了整个试验。两组基线值比较显示，免疫抑制组血压、GFR和尿蛋白定量均略高于支持治疗组。
3年的结果显示，不论采用最差情况分析还是采用可获得病例分析，均显示免疫抑制治疗能够显著升高进展性IgAN患者的完全临床缓解率，两种分析方法的比值比(OR)分别为4.82和5.33。但在两组间，不论是GFR下降>15%的比例，还是年度eGFR变化的绝对值均无明显差异。在12个月时，免疫抑制组尿蛋白/肌酐(PCR)的水平显著低于支持治疗组(P=0.011)，而到36个月时，两组间尿PCR则无明显差异，且免疫抑制组的感染次数明显增多。此外，免疫抑制组患者糖耐量恶化或发生糖尿病的比例，以及体重增加均较明显。
总之，该研究显示，优化支持治疗联合免疫抑制治疗可提高IgAN患者的完全缓解率，但对肾功能改善不明显，尿蛋白下降持续时间较短，并且感染风险明显增加。
点评
该研究的最后结果让人失望。但应注意到该研究的不足影响了其证据强度，例如样本较小，终点事件不是目前较公认标准，进展风险未考虑肾脏病理学指标，对不同GFR患者的免疫抑制治疗方案不一致，有40%的患者接受了ACEI与ARB的联合治疗，研究主要集中于白人而没有纳入亚洲(尤其是我国)IgAN患者等。因此，其现有结果并不能否定激素或免疫抑制剂可能给IgAN患者带来的益处。期待以我国患者为主的大样本国际多中心研究(TESTING)能带来更有价值的信息。
