HD 联合血流灌流:适应症与疗效

来源:第二军医大学附属长征医院 作者:梅长林 添加时间:2012/5/10 点击次数:8284

    血液灌流(hemoperfusion,HP)即血液吸附,是由血液借助体外循环,引入装有固态吸附剂的容器中,以吸附清除某些外源性或内源性的毒物,达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流技术最早于1948 年由Muirhead 和Reid 首先用狗做了树脂的吸附试验,证实可以清除血液中的尿素氮。1970 年加拿大学者张明瑞用白蛋白火棉胶半透膜包裹活性炭进行血液灌流,有效防止了血小板减少及炭颗粒脱落等问题,同时证实HP 不但能清除尿毒症病人有害毒素,也能清除多聚氨基酸和中分子物质。此后,血液灌流技术迅速被广泛应用于临床。
    但是血液灌流并不能清除所有毒素,对水溶性物质的清除效果较差,也不能纠正水电解质酸碱紊乱,因此逐渐出现了将血液透析与血液灌流(HD+HP)串联的组合型人工肾治疗方式。从20 世纪80 年代起,国外就出现应用HD+HP 治疗各种疾病的报道,而我国在21 世纪后涌现了大量关于HD+HP 治疗的个案报道及临床病例总结,在中毒、尿毒症等疾病的治疗上已有较多临床应用。
一、急性药物和毒物中毒
    血液透析(HD)能够清除水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质,对中大分子质量的物质清除效率很低。对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物,HP 的清除效果要明显优于HD。但HP 不能清除水分及电解质,因此,如某些中毒导致急性肾损伤或在原有肾衰竭的基础上又发生急性药物中毒时,血液透析和血液灌流两者可以联用,既可清除水分和尿毒症毒素,纠正电解质和酸碱紊乱,又可清除毒物。此外,血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物,如醇类(甲醇、乙二醇)、水杨酸、含锂、溴化合物的清除作用不如血液透析,针对这些药物也可以HD 和HP 联合治疗。一些药物在体内既以游离形式存在,也可以与蛋白质相结合,HD 与HP 联合能增加毒物的清除。目前,对于HD+HP 在药物中毒中的应用均为个案报道及病例总结,主要集中于茶碱、农药中毒(如有机磷、百草枯)、三环类抗抑郁药、一些抗癫痫药(如丙戊酸钠、巴比妥)等,均发现HD 联合HP 治疗相比HD 能够更有效清除毒物,使患者更早恢复意识,但缺乏随机对照研究证实。
二、尿毒症
    维持性血液透析患者(MHD)的中长期并发症与中大分子清除率低下相关,这些中大分子的长期累积给MHD 患者的长期生存提出了挑战。普通透析器主要清除小分子毒素,对中分子物质清除率很低,对大分子物质几乎无清除。虽然随着高通量透析器的问世,以及血液透析滤过(HDF)技术的开展,增加了中、大分子物质的清除,但蛋白结合毒素清除率仍很低,患者顽固性皮肤瘙痒等临床症状仍然难以改善。故大面积高亲和性的血液灌流器被引入血液净化治疗中,对中、大分子毒素及蛋白结合毒素有着明显的清除作用。由于血液灌流不能清除尿毒症患者体内的水分,亦不能调节电解质、酸碱平衡,故不能单独作治疗。HD 联合HP 可利用优势互补的方式清除代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡。HD联合HP 治疗在临床上已取得较好的疗效,国内外已有许多病例报道及小规模临床研究证实。
    根据国内研究所作的荟萃分析显示,HD+HP 治疗和HD 相比能明显缓解皮肤瘙痒和食欲下降等症状,可以改善患者的睡眠状况。2011 年一项前瞻性、随机、对照研究观察了HD+HP 以及单纯HD 对于尿毒症患者生化指标及生存率的影响。研究发现,HD+HP 组的瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG 和TNF 的血清浓度,患者的收缩压、舒张压、心率、心胸比、左室质量指数、EPO 剂量和降压药的种类均低于HD 组,血红蛋白浓度、左心室射血分数、体质指数均高于HD 组。生存曲线显示HD+HP 组具有明显的生存优势。因此作者认为HD+HP 清除患者体内中大分子毒素的效果明显优于单纯性HD,同时在改善MHD 患者的生活质量和提高其生存率方面有潜在的优势。但我们也要看到,目前大部分研究都是一些个案报道或小型临床研究,涉及病例数较少,仍需要大型、多中心的前瞻性随机对照研究来证实HD+HP 治疗在尿毒症治疗中的有效性及安全性。
三、顽固性高血压
    国外一些研究发现HP 能够使尿毒症患者血压下降,血浆醛固酮浓度下降,但没有HD+HP串联使用的报道。国内有学者报道HD+HP 治疗有助于顽固性高血压的治疗,发现治疗后患者的收缩压、舒张压均显著下降,可能与肾素、血管紧张素Ⅱ等中分子物质的清除有关。
四、肝性脑病
    血液灌流可以清除血中氨、假性神经递质、游离氨基酸、酚醇、芳香族氨基酸,并可提高支链和芳香族氨基酸的比例,可用于治疗肝性脑病。但迄今为止,HP 除对部分患者能逆转昏迷之外,尚未有报道证实能提高存活率。由于HP 对毒素的选择性差,且对胍类、酚类的清除率与HD 相似,目前已较少单独用于肝性脑病,而是与高通量血液透析联合使用,以增加毒素的清除。
五、其他
    由于HP 能够有效清除炎症介质及细胞因子,结合HD 能够清除小分子物质并改善水电解质酸碱紊乱的特点,国内一些学者使用HD+HP 用于急性胰腺炎、过敏性紫癜、多脏器功能衰竭的治疗,取得了较好的疗效。相比常规治疗,HD+HP 能够缩短患者恢复时间,改善血生化指标。但国外鲜有报道,也缺乏大型研究证实。 总的来说,目前HD+HP 主要用于各种药物中毒及尿毒症并发症的治疗,但大多为病例报道及临床总结,缺乏大型随机对照研究。对于HD 联合HP 治疗在这些疾病治疗中的有效性、安全性及性价比尚待进一步研究证实。