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老年人对AKI的易感性

来源:解放军总医院 作者:蔡广研 添加时间:2012/5/10 点击次数:7221

    急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的发病率及死亡率逐年增加。过去25年流行病学统计,AKI 的平均年龄增加了5 至15 岁。老年人由于肾脏储备功能下降、
共患疾病多成为AKI 的高发人群,老年人社区获得性AKI 增加了3 至8 倍。国外数据统计,AKI 在50 岁以下的发病率为每百万人口17 人,而80 岁以上增至每百万人口949人。近年随着医疗技术的发展及人类寿命的延长,新医疗诊断技术和治疗方法也给肾脏带来了各种打击,进一步加重了老年AKI 的发病率。对医院ICU 中1411 例患者回顾性研究发现,AKI 年龄的中位数明显高于非AKI 患者,年龄>65 岁是发生AKI 的独立危险因素。由于并发AKI 的死亡率明显高于非AKI 患者,且因并发症增多、住院时间延长、带来了沉重的经济负担,因此明确老年人对AKI 易感性的原因和临床特点具有重要意义。
    引起老年人对AKI 易感的主要因素有:老年人肾脏随增龄发生的结构与功能改变;老年人共患的基础疾病的影响;老年人接受有创诊断、应用药物及手术治疗过程中,对肾脏造成的应激损害。肾脏衰老的结构和功能改变使得对AKI 的易感性明显增加。包括肾血管动脉硬化、内膜及中膜增厚、管腔狭窄,造成皮质肾小球缺血硬化、肾小管萎缩、间质纤维化,髓质肾单位代偿性的高滤过加重肾脏硬化。功能的变化包括GFR和超滤系数下降,肾小球毛细血管襻压力增加;对血管活性物质的敏感性增强,自动调节能力下降。近端及远端肾小管功能受影响,尿液浓缩稀释功能障碍,肾脏对药物的排泄功能下降等。因此老年肾脏对缺血、药物、炎症、损伤更为易感,而同时老年肾脏的再生和修复能力明显减低。老年人常患有一些基础疾病如慢性肾脏病、肾血管疾病、糖尿病,高血压、充血性心力衰竭,且有较多机会接受手术治疗(特别是心脏及血管手术),在这些因素的共同作用下,显著增加了对AKI 的易感性。
    老年人AKI 的病因中,肾前性、肾实质性与肾后性所占的比例各家报道有所不同。肾前性AKI 的主要原因是肾脏的低灌注,可由心排量减少、有效循环血量不足或低血流量引起。脱水在老年人群中容易发生,危险因素包括急性发热性疾病、卧床、药物(利尿剂、泻药、降低食欲或影响神经系统的药物)。由于老年人生理性渴感减退、尿浓缩能力下降,肾脏的保钠能力降低,因而容易发生这种类型的AKI。肾实质性AKI包括急进性肾炎、缺血或肾毒性药物引起的急性肾小管坏死、药物介导的急性间质性肾炎,老年患者因易发生动脉粥样硬化,血管内操作或手术后的胆固醇栓塞等引起的肾小血管栓塞等可能引起AKI。尿路梗阻引起的肾后性AKI 是老年人群中社区获得性AKI 的重要原因,有报道在80~89 岁发生AKI 的老年患者中有35%是由前列腺疾病引起的,还包括神经源性膀胱引起的尿潴留、尿路结石和尿道狭窄等疾病。
    急性肾小管坏死是老年人AKI最常见的病理类型。肾毒性药物(氨基糖苷类、造影剂)、缺血(败血症,手术)、横纹肌溶解等均可引起急性肾小管坏死。共患的一些慢性病症如充血性心脏衰竭,高血压,糖尿病等容易使病情加重。因老年人免疫功能紊乱,感染机率增加,更易于并发脓毒血症而引发AKI及多器官衰竭。目前认为脓毒血症诱导的AKI是炎症反应事件,血清炎症介质(如IL-6水平)可用于AKI发生的预测指标。
    引起老年人AKI 的药物主要包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、利尿剂、ACEI 及ARB、抗生素、对比剂等。NSAIDs 可通过抑制肾内前列腺素的活性,而加重肾脏缺血,其可使≥65 岁的老年人发生AKI 的机率增加近1 倍,应用NSAIDs 后45 天内发生AKI 的住院患者平均年龄为78 岁。ACEI 或ARB 及非甾体抗炎药可改变肾脏的自身调节能力,并增加血流动力学障碍而引起老年AKI。应用利尿剂可加重老年肾脏对药物毒性的易感性。对比剂诱导的肾病是目前医源性AKI 的主要形式之一,增龄是发生CIN 的重要危险因素,其他危险因素还包括女性、肾功能下降、糖尿病、心功能衰竭及容量不足等。此外由于老年人服用的中药制剂或其它非处方药物常较多,使得老年人患急性间质性肾炎的风险增加。
    荟萃分析发现,老年人AKI 中只有不足三成者肾功能完全恢复。许多老年AKI 发展成为慢性肾脏病。由于引起老年人AKI 的原因十分复杂,因此提高警惕早期发现、
积极处理危险因素非常重要。需要强调的是,因为老年人肌肉萎缩,内源性肌酐产生减少,单纯依赖肌酐评估肾功能,在老年人中常常高估了GFR 水平。Cystatin C 水平的增高比血肌酐早,目前在临床上已广泛应用。其他的新型标志物,如NGAL、KIM-1、IL-18 等有望在早期发现老年人AKI 中发挥积极作用。