宋安妮 何方方 华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科

病例摘要及病例特点

男性患者，53岁，因“间断咯血2月，发现肌酐升高2天”入院。

现病史信息：患者自诉2月前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，痰中带暗红色血丝、2-3次/天，伴纳差乏力，夜尿增多、4-5次/晚，尿中泡沫增加，未予重视。2天前自觉痰中血丝增多、5-6次/天，偶伴低热、发热无规律，伴活动后喘气，无尿量减少、皮疹、关节痛、脱发、腹痛、血便、听力下降、口干、眼干等不适，至当地医院查血常规：血红蛋白96g/L，红细胞2.94×10^12/L，C-反应蛋白58.70mg/L；生化：血肌酐580umol/L、白蛋白32.7g/L；尿常规：尿蛋白3+，尿潜血2+；肺部CT提示：肺部炎症，诊断考虑：肾功能不全、中度贫血、肺部感染、低蛋白血症等，住院期间予以白眉蛇毒血凝酶止血、头孢他啶抗感染，口服尿毒清颗粒、金水宝胶囊等药物治疗，自觉咳嗽咳痰、纳差乏力无明显好转，患者现为求进一步治疗入住我科，自起病以来，精神一般，食欲不佳，不失眠，小便如上，大便正常，乏力明显，体重未见明显变化。

既往史信息：否认高血压、冠心病及糖尿病病史。否认乙肝、丙肝等传染病史。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。

个人史信息：职员。否认疫区、疫水接触史。否认吸烟、饮酒史。

婚育史信息：已婚，配偶健康良好，育有一子。

家族史信息：父母及兄弟姐妹无明确高血压、糖尿病、肾脏病或自身免疫性疾病史。

入院查体：体温:36.6℃，呼吸：20次/分，脉搏：86次/分，血压：165/85mmHg。身高172cm，体重95kg，BMI 32.11kg/m²。全身浅表淋巴结未触及肿大。神志清，贫血貌、浅表淋巴结未触及肿大，心脏听诊无异常，双肺可闻及少量湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。

诊治经过：入院后完善相关化验检查：血常规分析：红细胞2.78×10^12/L，血红蛋白90g/L，C-反应蛋白38.70mg/L；尿常规分析：尿蛋白3+，尿潜血3+；24h尿蛋白定量为1.976g；生化26项+TNI：白蛋白：34.1g/L，肌酐681.5μmol/L，尿酸536.7μmol/L，总胆固醇6.43mmol/L，甘油三酯2.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.92mmol/L，磷1.75mmol/L，肾小球滤过率7.70ml/min/(1.73m²)；甲状旁腺素194.0pg/ml；抗MPO抗体180.0CU；余血糖、GBM、自免全套、血/尿固定电泳+血游离轻链、甲状腺功能、血清肿瘤标志物、抗磷脂酶A2受体抗体定量、乙肝、丙肝、梅毒、HIV联合试验、大便常规、大便潜血未见明显异常。

十二通道常规心电图：窦性心律，正常范围心电图。肝胆脾胰超声检查：肝内结石或钙化，胆、脾、胰腺未见明显异常。肾脏超声检查：左、右肾大小分别为：101×51mm、97×51mm，实质回声均匀，皮髓质分界尚清，左右肾皮质厚分别约11mm、9mm，左肾上部见一大小约14×9mm的无回声，边界清，右肾见数个无回声，边界清，其中下部一大小约5×3mm，双肾集合系统五分离，见数个强回声，其中左肾中盏、右肾上盏一长分别约5mm、6mm，提示双肾囊肿、双肾结石。心脏超声检查：升主动脉稍宽，室间隔临界厚。肾动态显像检查结论/诊断：双肾血流灌注明显降低，肾小球滤过功能严重受损，左、右肾GFR分别约11.8ml/min和12.4ml/min。肺部CT提示：双肺所见，多考虑间质性病变，纵隔淋巴结增多；双侧少量胸腔积液，心包积液或心包膜增厚。

入院后予低盐、优质蛋白饮食，抗感染、止血，降压、生血、降尿酸、降血脂等对症治疗。排除禁忌后，完善肾活检。

光镜描述：石蜡切片21个层面分别行H&E，PAS，Masson，PASM+HE，PASM+Masson及碱性刚果红染色。最大切面可见9个肾小球，5条小动脉分支。肾小球无明确分叶；3个球性硬化，其毛细血管袢均呈明确皱缩状，其囊壁增厚伴分层；1个节段硬化（球囊粘连伴足细胞节段增生及蛋白小滴）；见3个细胞性、1个纤维性大小不等的新月体，其中2个为环状细胞性新月体，也可见足细胞节段增生；1处节段“袢坏死”；余肾小球体积普遍增大，细胞数80±个/肾小球，系膜细胞2±个/系膜区，系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放好，呈明确僵硬、扩张状，浸润细胞0-3个/肾小球，主为单个核细胞，少数球囊粘连，囊壁节段增厚伴轻度分层。PASM+HE、PASM+Masson：阴性。小管间质轻中度慢性病变基础上伴中度急性病变：小灶性小管萎缩、基底膜增厚，未萎缩小管上皮细胞弥漫浊肿、颗粒变性及细小空泡变性，小灶性（25%-50%）小管上皮细胞刷状缘脱落、上皮细胞扁平，管腔内见较多红细胞管型，少量蛋白管型，数处见脱落的上皮细胞碎屑。肾间质区域轻-中度斑片状灶性增宽，纤维化1-2+，伴较多炎性细胞浸润，主为单个核细胞，尚可见少量浆细胞。小灶性管周毛细血管扩张，其内也可见较多红细胞。少数动脉内膜纤维样增厚、管腔狭窄及小动脉玻璃样变。碱性刚果红染色阴性。

免疫荧光：冰冻切片最大切面上见7个肾小球，3个呈“簇状”分布的球性硬化，余肾小球体积增大：节段毛细血管袢及少量系膜区可见IgG3（0-1+）、IgG4（1-2+）、IgM（2-3+）、IgA（0-1+）、C3（2-3+）、轻链Kappa（0-1+）及Lambda（0-1+）呈颗粒状沉积。IgG、IgG1、IgG2、C1q、C4、PLA2R染色阴性。肾小球外无免疫球蛋白和补体成分沉积。石蜡切片免疫荧光染色：肾小球轻链Kappa及Lambda均未发现明确诊断意义的阳性沉积。可见少量轻链Kappa（3+）及Lambda（2-3+）阳性的蛋白管型。

电镜描述：电镜下见1个肾小球。系膜细胞（0-3个/系膜区），系膜基质轻度增多。毛细血管内皮细胞节段增生、肿胀，腔内少量炎性细胞浸润。基底膜节段皱缩，未见明确分层及厚薄不均。系膜区、内皮下、基底膜内、上皮下均未见具有明确诊断意义的电子致密物沉积。足突节段融合并微绒毛化。

病理学诊断：根据病理学改变特征，结合临床，病理诊断支持：ANCA相关血管炎。镜下主要表现轻-中度慢性病变基础上伴中度急性病变，同时提示存在足细胞病变，建议注意监测肾功能、24小时尿蛋白定量等指标的变化，尚需结合临床其他系统表现及免疫学相关指标、血/尿免疫固定电泳、血/尿游离轻链、肿瘤标志物、淋巴结检查等，进一步除外其他继发性肾脏病。

病例分析及讨论

病例特点：此为一例较为典型的肺肾联合受累的ANCA相关性血管炎病例。患者系中年男性，病程呈急性且进展迅速，临床表现主要体现为泌尿系统症状，涵盖纳差乏力、夜尿增多、泡沫尿等，以及以咯血、偶发低热、活动后喘气为主要表现的呼吸系统症状。专科查体显示血压偏高、体型超重，有贫血貌，双肺可闻及少量湿啰音。实验室检查表明血肌酐显著升高、肺部存在间质性改变、抗MPO抗体呈阳性。肾脏病理表现呈现为新月体形成、毛细血管袢坏死、寡免疫复合物沉积。综合患者的临床表现、实验室检查结果及肾脏病理表现，最终明确诊断为ANCA相关性血管炎（AAV）中的显微镜下多血管炎（MPA）。

在对该患者的诊治过程中，依据临床表现及实验室检查结果，已明确诊断为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。此时，是否需要进行肾脏穿刺活检成为待决问题。根据2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，针对疑似肾脏血管炎的患者，需分两种情况进行分析。其一，若患者的临床症状与ANCA相关性血管炎相符，且蛋白酶3（PR3）或髓过氧化物酶（MPO）呈阳性，对继发性血管炎的怀疑程度较低，同时患者于经验丰富的医疗中心接受诊治，且病情进展迅速，那么在开始治疗的同时，应尽快实施活检。其二，若患者临床症状符合任何原发性小血管炎，PR3或MPO呈阴性，且无明显禁忌证，均应进行肾脏活检。由此可见，肾脏活检在ANCA相关性血管炎肾损害的诊疗中，其作用是得到广泛认可的，既能够明确诊断、进行分型，也可以评估肾脏受累的具体情况。

治疗及随访

鉴于患者存在肺部感染情况，在治疗方面，首先给予丙种球蛋白10g静脉滴注，持续4天，同时开展抗感染及止血治疗。在此前提下，结合患者的经济状况，采用环磷酰胺联合糖皮质激素的诱导缓解方案，并且同步实施降压、生血、降尿酸以及降血脂治疗。在患者第二次入院复查时，其血肌酐水平进一步升高，因此，在原有的环磷酰胺加激素治疗方案基础上，为患者加用了吗替麦考酚酯。此后可见，目前患者经过5次诱导缓解治疗，抗MPO抗体水平明显下降，肺部间质性改变在治疗过程中逐渐减轻直至消失，然而血肌酐及24小时尿蛋白水平虽有所降低，但治疗效果并不显著。

治疗体会并文献复习

依据KDIGO指南，针对新发生的ANCA相关性血管炎，在治疗方面通常划分为两个阶段，即诱导缓解阶段与维持治疗阶段。于诱导缓解阶段，一般采用环磷酰胺或利妥昔单抗联合糖皮质激素的治疗方案。其中，以下六种情形优先选用利妥昔单抗：儿童及青少年、有生育需求的男性与绝经前女性、身体状况虚弱的老年人、需要减少糖皮质激素使用剂量的患者、疾病复发患者、PR3阳性患者。而对于获取利妥昔单抗存在困难、患有严重肾小球病变（即血肌酐＞354μmol/L）的患者，则优先选用环磷酰胺。诱导缓解阶段通常为六个月，在部分情况下也会选用甲氨蝶呤/吗替麦考酚酯、阿伐可泮、血浆置换等替代方案。该例患者肾功能严重受损，可考虑选择血浆置换方案，但鉴于患者经济条件有限，最终选择的是环磷酰胺联合激素的治疗方案。待患者病情缓解后，一般采用利妥昔单抗进行维持治疗48个月，也可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯进行替代治疗。

该患者已接受5个疗程的治疗，然而肾脏恢复状况未达预期，主要可从以下4个方面探寻原因。其一，患者启动治疗的时机偏晚，入院前2个月，患者已出现咯血、夜尿频次增多、尿液泡沫增多等症状，这表明其发病时间或更早，但患者未对此予以重视，从而错失治疗的最佳时段。其二，患者同时伴有肾脏与肺部的损伤，多器官损害是预后不良的危险因素之一。其三，患者血肌酐水平＞300μmol/L，依据指南推荐，应考虑实施血浆置换，但受经济条件所限，患者最终选择了环磷酰胺 + 激素的治疗方案，这或许也是影响预后的因素。最后，患者自身存在高血压、高血脂、高尿酸等代谢高危因素，同时伴有贫血、甲状旁腺激素水平升高等情况，肾脏病理呈现慢性改变，这些均提示患者可能原本就存在慢性肾脏病基础。因此，在未来遇到类似患者时，需尽早开展治疗，尽可能选取恰当的治疗方案，消除高危因素，助力患者恢复健康。

参考文献

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int 2024;105(3S):S71-S116.

2. Chalkia A, Jayne D. ANCA-associated vasculitis-treatment standard. Nephrol Dial Transplant 2024;39(6):944-955.