病例摘要

36岁女性，因“尿频、尿急1周，腹痛伴呕吐2天”入院。患者1周前无明显诱因出现尿频、尿急，每日排尿6-7次，无尿量、尿色改变，门诊考虑“泌尿系感染”，予氧氟沙星口服3日后症状缓解。2天前出现间断性腹部烧灼感，伴左下腹隐痛，夜间加重，并有呕吐胃内容物，无发热、头痛、胸闷、腹胀、腹泻等其他不适。门诊尿常规示：红细胞1215.99/μL、白细胞188.77/μL、结晶99.66/μL。为求进一步诊治收入我科。既往史：自诉为过敏体质，半年前体检未见明显异常。查体：血压120/80mmHg，体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸16次/分。颜面部轻度浮肿，皮肤及黏膜无皮疹、黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心脏听诊无异常，双肺听诊呼吸音清晰，腹平软，双肾区叩击痛阳性，双下肢未见水肿。

辅助检查

肾功能：血肌酐Scr：669umol/L，Urea：20.85mmol/L，血常规：白细胞：20.85*10^9个/L，中性粒细胞%：91.80%，Hb：98g/L，血小板计数：146.00*10^9个/L，CRP >240 mg/L，SAA >300 mg/L，降钙素原：52.7 ng/ml，ALB：33g/L，D2聚体：9.47 mg/L，血沉：89.00 mm/h，IgE：826 IU/mL，补体C3：1.240 g/L，补体C4：0.412 g/L，ANCA（-），抗GBM抗体（-），ANA+ENA（-），ASO+类风湿因子（-），抗PLA2R受体抗体：1.78 RU/mL,尿本周蛋白、血清蛋白电泳正常，TSPOT（-），胰腺炎生化（-），入院24h尿量470ml，24h尿总蛋白定量：0.92g/24h，HIV、乙肝病毒和丙肝病毒均阴性，血培养：（-），尿培养：屎肠球菌；泌尿系彩超：左肾体积增大，以前后径为甚，包膜光整，大小约10.2×6.3cm，实质厚约2.6cm，实质回声增强、分布不均匀，集合系统未见明显分离。右肾体积增大，以前后径为甚，包膜光整，大小约11.1×7.2cm，实质厚2.4cm，实质回声增强、分布不均匀，集合系统未见明显分离，双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见明显局限性异常回声。影像结论：双肾肿大伴实质回声增强，胸部CT：右肺中叶、左肺上叶慢性炎症，两侧胸腔少量积液，肾脏CT：双侧肾脏形态饱满，肾周炎性表现，心电图、心脏彩超无明显异常。

入院诊断及治疗经过

入院诊断：1.急性肾损伤  2.泌尿系感染  3.肺部感染  4.胸腔积液  5.轻度贫血

因患者肾功能持续恶化（入院24h复查Cr：710 umol/L），予以临时置管、血液透析，并予以抗感染（头孢哌酮钠他唑巴坦钠+莫西沙星）治疗。治疗后血肌酐、尿素氮稳定下降，尿常规白细胞有所下降，透析5次后未再透析。

入院2周后复查血白细胞：7.22*10^9个/L，降钙素原：0.11 ng/ml，Scr：215 umol/L，血沉94 mm/h，24h尿总蛋白1.64g/24h，行肾穿刺活检。11-06下肢静脉彩超：双下肢小腿肌间静脉及左下肢腘静脉、胫后静脉血栓形成。

肾穿刺活检结果：

光镜：最大切面见8个肾小球，其中1个球性废弃，1个细胞性新月体伴袢坏死、纤维素样渗出，2个节段细胞性新月体。余小球系膜基质节段轻度增生，偶见内皮细胞成对，袢开放尚可。PASM-Masson染色：阴性；肾小管间质病变轻微，散在小管细胞扁平、刷状缘脱落，部分小管上皮细胞颗粒变性，管腔内偶见蛋白管型、少量脱落的上皮细胞。间质水肿，少量浸润细胞灶性聚集，以淋巴细胞为主。间质血管未见明确病变。

免疫荧光：冰冻切片见4个肾小球，荧光染色C3++，节段分布，少量颗粒样沉积于系膜区。IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C4(-)、C1q（-）。入球小动脉见C3沉积，其余未见免疫复合物及补体沉积。

电镜：肾组织电镜下可见1个肾小球，毛细血管袢排列不规则，血管腔内白细胞易见，少数节段内皮细胞成对。毛细血管基底膜大部分节段无明显改变，少数节段卷曲或见内皮下间隙增宽，上皮细胞下偶见电子致密物沉积。足细胞肿胀、部分空泡变，足突大部分融合，系膜细胞和系膜基质轻度、少数节段中度增生，系膜区偶见电子致密物沉积。肾间质灶性炎症细胞浸润，束状胶原纤维沉积。

诊断：感染相关性肾小球肾炎

治疗：

再次复查ANCA（-），补体水平正常范围。考虑肾穿刺病理报告新月体比例较高，予以激素+环磷酰胺治疗，辅助RASi（厄贝沙坦片 150mg 早上1次 口服）、抗凝、保护内皮、改善贫血等治疗。

转归：

治疗半年后，肾功能：血肌酐74μmol/L、尿蛋白定量0.14g/24h，血常规等指标恢复正常，下肢血管彩超正常。

讨论：

感染相关性肾小球肾炎（Infection-related Glomerulonephritis,IRGN）是由肾外感染诱发、免疫复合物介导的肾小球损伤性疾病，根据病原体可分为细菌、病毒及寄生虫感染所致。细菌性IRGN主要包含链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和葡萄球菌相关肾小球肾炎（SAGN），其中APSGN被视为典型的细菌感染相关性肾小球肾炎。在流行病学和细菌学方面，感染相关性肾小球肾炎的模式在过去几十年中已发生显著变化。发达国家中，随着卫生条件改善，APSGN的发病率大幅下降，而SAGN则呈上升趋势，尤其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染为主。这种葡萄球菌感染可表现为从浅表皮肤感染至深部侵袭性感染（如心内膜炎）等多种形式。值得注意的是，成人细菌感染相关性肾小球肾炎的预后通常较差，不同于儿童APSGN的良好病程。约半数成人患者会遗留持续性肾功能损害，其中约三分之一可进展至肾衰竭。此外，该病在发展中国家更为常见，而由此导致的慢性肾脏病给这些地区的医疗系统带来沉重负担。尽管如此，APSGN目前仍是儿童急性肾炎最常见的病因。

IRGN临床表现主要是急性肾炎综合征包括肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿、肾功能减退或快速进展期肾衰竭、高血压、水肿。IRGN的诊断需基于细菌培养证实的现症或近期感染。对于疑似病例，尤其在病原学证据不明或伴有合并症致诊断困难时，肾穿刺活检有助于明确诊断、评估预后并指导治疗。其典型肾脏病理表现为：光镜下可见毛细血管内细胞增生伴中性粒细胞浸润（急性渗出性肾小球肾炎），可伴有新月体形成；免疫荧光以C3沉积为主；电镜下可见上皮下“驼峰样”电子致密物及管腔内白细胞。鉴别诊断需注意与C3肾小球肾炎（C3GN）区分，后者以肾组织C3沉积为主要特征，常伴血清C3降低而C4正常。若细菌感染相关性肾小球肾炎患者血清C3持续低水平超过12周，应考虑肾活检以排除合并C3GN的可能。该病的治疗及预后主要取决于基础感染的严重程度。多数患者经早期诊断及有效抗感染治疗后预后良好，急性期常需透析支持。

本例患者为中年女性，急性起病，临床表现为急性肾损伤，感染指标显著升高，尿病原学检测提示屎肠球菌，多次ANCA检测均为阴性，病程中出现下肢静脉血栓形成。肾穿刺病理显示免疫荧光仅C3阳性，电镜下见血管腔内白细胞及上皮下散在电子致密物沉积，符合感染相关性肾小球肾炎诊断。尽管目前糖皮质激素及免疫抑制剂在成人IRGN治疗中的作用尚存争议，本例患者经抗感染及后续激素联合环磷酰胺治疗后，肾功能及蛋白尿均得到明显改善。

参考文献：

1)   KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases

2)   Yamashita M. et al. The Continuing Need for Electron Microscopy in Examination of Medical Renal Biopsies: Examples in Practice,2021

3)   C3 Glomerulopathy: Ten Years' Experience at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2018

4)   Medjeral-Thomas NR, Pusey CD. New Insights into Epidemiology and Outcome of Bacterial Infection-Related Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(8):1149-1151.

5)   Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol. 2020 Jan;16(1):32-50.