肾移植内科处理须注意的问题
肾脏在人体中的作用复杂，不仅包括维持内环境稳定，还能分泌促红细胞生成素、活性维生素D等多种生物活性物质，在调节生命活动中发挥重要作用。因此，肾脏功能不是任何一种精密机器可以替代的，肾移植是目前治疗终末期肾脏病（ESRD）的最理想措施。 但肾移植术前和术后都将面临众多的风险，需要肾内科医生的积极参与。在国外，设有专门的移植肾脏病专科医师（Transplant Nephrologist）参与肾移植相关并发症的处理；在我国，目前尚缺乏移植肾脏病学这一学科，但已经有越来越多的肾脏病专业医生参与到肾移植的内科处理中来。 受者选择 并非所有ESRD患者都能进行肾移植。术前要对受者进行系统检查，排除移植禁忌证，即急性感染、活动性结核、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功能不全、精神病、恶性肿瘤、严重血管病变、严重泌尿系统先天畸形、凝血机制紊乱等。 乙肝表面抗原阳性、未纠正的严重贫血、心肺功能不全、心胸比≥0.55、尿路梗阻等是肾移植相对禁忌证。未纠正上述异常前，不建议进行肾移植手术。 由于长期接受透析，ESRD患者大多具有全身脏器损伤，因此肾移植术前一定要认真评估，以免患者不能耐受手术。此外，很多肾脏病在移植后有复发风险，影响移植肾的功能和预后，需要向患者提前说明，做好防范措施。 术前准备 要取得良好的移植效果，供受者的匹配很重要（包括组织配型和年龄、性别、肾脏大小的匹配），其中，检测群体反应性抗体（PRA）水平以及进行混合淋巴毒试验尤其重要。 如果受者体内存在针对供体肾脏的特异性抗体，那么术后发生急性乃至超急性排斥反应的风险很大。因此，对于存在预存抗体的受者，在肾移植术前应尽量将抗体水平降至正常；选择供肾时，亦应避免表达有抗体特异性基因位点的肾脏。 围手术期 由于ESRD患者多数都有心脏功能不全，在围手术期一定要控制好容量的出入平衡。 肾移植术后很快会进入多尿期，尿量通常超过500 ml/h，需要三升袋循环补液。因为须在单位时间内大量输液，因此要认真观察出入情况，随时根据尿量的变化调整输液量，并监测电解质的变化（包括低血钙、低血钾），谨防容量问题诱发心衰或心律失常。 移植术后 肾移植术后早期容易出现的问题包括排斥、药物中毒和感染，所以术后早期需要密切观察药物浓度变化，及时做出调整。 鉴于肾移植术后巨细胞病毒感染的发生率高，我们推荐常规使用缬更昔洛韦预防（术后服用3个月）；长期存活的移植受者的肿瘤发生率升高，因此对于肾移植5年以上的受者，每年都应该进行肿瘤筛查；此外，长期使用免疫抑制剂还会导致高血压、糖尿病、心血管事件增加。 在肾移植术后，肌酐常会升高，其原因非常复杂，既可能是免疫抑制不足的结果（如移植肾排斥），也可能是免疫抑制剂过量的结果（如神经钙调素中毒、BK病毒感染），上述原因所致肾功能减退的处理方法完全相反。即使同样是排斥反应，细胞性排斥和体液性排斥所需要的治疗措施也不相同。在这种情况下，移植肾穿刺活检病理诊断显得尤为重要。作为一个移植肾脏病学家，应该积极鼓励患者进行移植肾活检，以提高诊断水平，改善移植预后。 近年来的研究表明，体液免疫介导的移植肾损伤已成为移植肾丢失的主要原因。这种损伤归根结底都与受者体内产生抗供体特异性的抗体有关，因此在术后不同阶段都应注意监测PRA的水平。建议条件允许的单位行常规移植肾活检，以发现潜在的不良事件。 患者教育 患者的教育也是改善移植效果的一项很重要措施。 研究证实，患者的依从性与肾移植的预后密切相关，依从性差者的不良事件发生率升高。 总之，肾移植是ESRD患者最有效的肾脏替代治疗方法，但众多不良事件都能影响移植肾的存活。作为肾内科医师，积极地参与移植肾的呵护，改善移植肾的远期预后，也是解决移植肾的供需矛盾、节约社会资源的一个重要措施。
